Ученики на Учителя.com


Практическое занятие "Сестринский уход при заболеваниях органов дыхания"

Практическое занятие № 1
Сестринский уход при заболеваниях органов дыхания.
Тип занятия Урок совершенствования знаний, умений и навыков (270мин)
Форма проведения Практическое занятие, доклиническая практика
Цели занятия:
Учебная: Добиться прочного усвоения системы знаний, сформировать умение объяснять
факты на основе причинно-следственных связей, закономерностей. Освоение общих и
соответствующих профессиональных компетенций.
Развивающая: Формирование навыков самообразования, самореализации личности и
развития речи, мышления, памяти.
Воспитательная: Привитие умений и навыков учебной работы и коллективного труда.
Формирование у студентов целостного миропонимания и современного научного
мировоззрения, основанного на признании приоритетов общечеловеческих ценностей:
гуманности, милосердия, сострадания, уважения к жизни и здоровью человека.
После изучения темы студент должен:
иметь практический опыт:
- сбора субъективной и объективной информации о пациентах с заболеваниями органов дыхания;
уметь: ПК 2.1, 2.2, 2.5
- собрать субъективную и объективную информацию о пациенте с заболеваниями
дыхательной системы;
- выявить проблемы пациента;
- выполнять следующие процедуры и манипуляции:
Измерение частоты дыхания.
Исследование пульса.
Измерение артериального давления на периферических артериях.
Термометрия общая.
Измерение роста.
Измерение массы тела.
Проведение оксигенотерапии.
знать:
- анатомо-физиологические особенности органов дыхания;
-основные симптомы и синдромы заболеваний дыхательной системы;
- возможные проблемы пациента
Межпредметные связи ОП.01. Здоровый человек и его окружение; ОП.03. Анатомия и
физиология человека; ОП. 07. Основы латинского языка с медицинской терминологией; ОП.08.
Основы патологии. ПМ.04.Выполнение работ по профессии младшая мед. сестра по уходу за
больными.
СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ
1. Организационная часть (проверка присутствующих, готовность
обучающихся к занятию, наличие формы и т.д.)
2. Начальная мотивация учебной деятельности
В последнее время, особенно в индустриально развитых странах, наблюдается
значительный рост заболеваний дыхательной системы. Такой подъем заболеваемости
связан в первую очередь с постоянно увеличивающейся загрязненностью окружающего
воздуха, курением, растущей аллергизацией населения (прежде всего за счет продуктов
бытовой химии). Все это в настоящее время обусловливает актуальность своевременной
диагностики, эффективного лечения и профилактики болезней органов дыхания.
Решением этой задачи занимается пульмонология.
В своей повседневной практике врачу и медицинской сестре приходится сталкиваться с
различными заболеваниями дыхательной системы, особенно в осенне-весенний период.
Часто встречаются такие заболевания, как острый ларингит, острый трахеит, острый и
хронический бронхит. В стационарах терапевтического профиля нередко находятся на
лечении больные с острой пневмонией, бронхиальной астмой, сухим и экссудативным
плевритом, эмфиземой легких и легочно-сердечной недостаточностью. В хирургические
отделения поступают для обследования и лечения больные с бронхоэктатической
болезнью, абсцессами и опухолями легких. В настоящее время медицина располагает
обширным арсеналом диагностических и лечебных средств, применяемых при
обследовании и лечении больных с заболеваниями органов дыхания. Медсестра должна
ориентироваться в теоретических и практических вопросах ухода за
пульмонологическими пациентами.
3. Актуализация опорных знаний (воспроизведение ранее усвоенных знаний
и применение их в новых ситуациях).
4. Контроль знаний
4.1.Тестовый контроль.
Тестовые задания с эталонами
Вариант 1
Выберите один правильный ответ.
1.К органам дыхания не относится:
а) носовая полость
б) трахея
в) бронхи
г) сердце
2. Тонкостенные пузырьки на концах разветвлений бронхов, в которых происходит
газообмен между воздухом в легких и кровью – это:
а) альвеолы
б) капилляры
в) бронхиолы
г) артериолы
3.Дыхание - это…
а) совокупность процессов, обеспечивающих поступление кислорода, использование его в
окислении органических веществ и удалении углекислого газа и некоторых других
веществ
б) физиологический процесс взаимного влияния отдельных групп клеток, органов и
систем органов с целью поддержания постоянства их химического состава
в) процесс сохранения постоянной температуры тела за счет изменения уровня обмена
веществ
г) снижение работоспособности организма в результате длительного мышечного
напряжения.
4. Субъективное ощущение затруднения дыхания называется:
а) апное
б) тахипное
в) одышка
г) брадипное
5. Защитная реакция бронхолёгочной системы при скоплении мокроты или других
жидкостей, инородных тел в дыхательных путях - это:
а) одышка
б) кашель
в) чихание
г) дыхание
6. При инспираторной одышке затруднён:
а) вдох
б) выдох
г) вдох и выдох
7. Глубокое, частое и шумное дыхание:
а) Чейн-Стокса
б) Кусмауля
в) апноэ
г) Грокка
8.Выделение мокроты с примесью крови:
а) кровохарканье
б) кровотечение
в) кашель
г) чихание
9 .Частота сердечных сокращений в норме в мин.
а) 80-100
б) 50-60
в) 100-120
г) 60-80
10. Метод, представляющий собой выслушивание дыхательных шумов с помощью
фонендоскопа - это:
а) перкуссия
б) аускультация
в) пальпация
Вариант 2
1. К органам дыхания не относится:
а) гортань
б) трахея
в) легкие
г) печень
2. Единица строения легкого:
а) альвеола
б) ацинус
в) дольки
г) бронхиола
3. При возбуждении рецепторов гортани, трахеи, бронхов происходит:
а) кашель
б) чихание
в) глотание
г) выдох
4. Совокупность процессов, обеспечивающих потребление организмом кислорода и
выделение углекислого газа, называется:
а) дыхание
б) пищеварение
в) выделение
г) осязание
5. Наиболее частыми признаками, свидетельствующими о недостаточном обеспечении
организма человека кислородом, являются:
а) одышка, кашель, брадикардия, лихорадка, кровохарканье
б) боль в грудной клетке, лихорадка, легочное кровотечение, боль в животе
в) одышка, удушье, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, лихорадка
г) кашель, тахикардия, боль за грудиной, отеки, одышка
6. При экспираторной одышке затруднён:
а) вдох
б) выдох
в) вдох и выдох
7. Чередование бесшумного и поверхностного дыхания, с шумным глубоким и апноэ
а) Чейн-Стокса
б) Биота
в) агональное
г)Грокка
8. Одышка в положении лёжа, частично или полностью исчезающая при положении сидя
или стоя - это:
а) стридор
б) инспираторная
в) экспираторная
г) ортопноэ
9. Частота дыхательных движений в норме в мин.
а) 6-10
б) 20-40
в) 60-80
г) 16-20
10. Метод представляющий собой анализ звуков, появляющихся после нанесения удара
по грудной клетке - это:
а) перкуссия
б) аускультация
в) пальпация
Эталоны ответов
1 вариант 2 вариант
1-г 1-г
2-а 2-б
3-а 3-а
4-в 4-а
5-б 5-в
6-а 6-б
7-б 7-а
8-а 8-г
9-г 9-г
10-б 10-а
4.2. Устный фронтальный опрос
Контрольные вопросы:
1.Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы человека.
2. Перечислите факторы риска, способствующие развитию и прогрессированию
заболеваний дыхательной системы.
3. Схема обследования пациентов с патологией дыхательной системы.
4.Охарактеризуйте основные жалобы пациента, характерные для заболеваний
дыхательной системы:
- одышка;
- удушье;
- кровохарканье;
-кровотечение;
-боль в грудной клетке;
- кашель;
- мокрота.
5. Изучение нового материала
5.1 Сестринское обследование пациентов с заболеваниями органов дыхания
Для оценки возможности пациента удовлетворять потребность в нормальном дыхании
медсестра должна уметь провести субъективное (расспрос) и объективное (осмотр)
обследование пациента.
Субъективное исследование.
Жалобы пациента:
Одышка (диспноэ) – нарушение частоты, глубины, ритма дыхания. Причины одышки при
нарушении функции дыхания:
Появление одышки во всех случаях связано с гипоксией и гиперкапнией, развитием
ацидоза.
По характеру одышка бывает:
• Инспираторная – затруднен главным образом вдох, возникает из-за препятствия в
верхних дыхательных путях (нос, глотка, гортань, трахея, крупные бронхи); при
ограничении способности легких к расширению (кифосколиоз, гидроторакс, пневмония,
отек легких и др.). Дыхание замедленное, при выраженном сужении дыхательных путей
дыхание становится громким (стридорозное).
• Экспираторная – затруднен главным образом выдох, возникает при сужении, спазме
мелких бронхов (бронхиолит, бронхиальная астма); при снижении эластичности легочной
ткани (эмфизема легких), дыхание шумное, свистящее, жужжащее.
• Смешанная – затруднены вдох и выдох, возникает при уменьшении площади
дыхательной поверхности (пневмония, отек легких, гидроторакс, пневмоторакс).
Удушье – сильная, граничащая с асфиксией одышка, возникающая внезапно в виде
приступа. Может быть инспираторного, экспираторного и смешанного типа. Развивается
при бронхиальной астме, отеке легких, тромбэмболии легочной артерии, остром отеке
голосовых связок, сердечной астме, пневмотораксе.
Кашель – сложнорефлекторный акт, защитная реакция при скоплении в гортани, трахее,
бронхах секрета, крови, попадании в них инородных тел, возникающая при раздражении
рефлексогенных зон слизистой оболочки гортани, голосовых связок, бифуркации трахеи,
областей деления крупных и средних бронхов, в плевре. В мелких бронхах, в паренхиме
легких такие рецепторы отсутствуют.
Кашель может быть:
по характеру:
• Непродуктивный (сухой) – без выделения мокроты.
• Продуктивный (влажный) – с выделением мокроты.
По тембру:
• Осторожный и короткий кашель, сопровождающийся обычно болезненной гримасой
(сухой плеврит, начало крупозной пневмонии)
• Лающий кашель (отек голосовых связок, сдавление трахеи опухолью, зобом, поражение
гортани);
• Сиплый кашель (воспаление голосовых связок;
• Беззвучный кашель (изъязвление голосовых связок, резкая общая слабость).
По ритму:
• Приступообразный кашель – при инородных телах дыхательных путей, коклюше,
бронхиальной астме;
• Покашливание (отдельные кашлевые толчки) – при ларингитах, у курильщиков, при
трахеитах, бронхитах.
По времени появления:
• Утренний кашель (болезни, верхних дыхательных путей);
• Ночной кашель (туберкулез легких, увеличение бронхопульмональных лимфоузлов);
• Вечерний кашель (бронхиты, пневмония).
Условия, при которых возникает кашель:
• При изменении положения тела (при наличии полости в легких – абсцесс легкого,
бронхоэктазия);
• При приеме пищи (при сообщении пищевода с трахеей или бронхом – рак пищевода);
• Кашель, сопровождающейся рвотой (при фарингите, коклюше)
• Кашель, сопровождающийся выделением большого количества мокроты (опорожнение
полости в легких.
Выделение мокроты.
Мокрота – патологический секрет дыхательных путей, выделяющийся при кашле.
Количество выделяемой мокроты – от незначительного количества (следы) до 1- 2 л в
сутки.
Характер мокроты:
• Слизистая – вязкая, бесцветная, прозрачная или белесоватая (пневмония, острый
бронхит;
• Серозная – жидкая, прозрачная или опалесцирующая (отек легких);
• Слизисто- гнойная – вязкая, серо-желтая ( большинство болезней органов дыхания);
• Серозно-гнойная – при отстаивании образует 2 –3 слоя: верхний (пенистый), средний
(жидкий), нижний (комковатый, гнойный), отмечается при абсцессе легких.
• Гнойная – зеленоватая, сливкообразной консистенции (при прорыве абсцесса в бронх);
• Кровянистая – содержит примесь крови. Различают мокроту с кровью в виде прожилок
или скустков (при туберкулезе легких, бронхоэктазах, опухолях), розовую мокроту (отек
легких), ржавую мокроту (крупозная пневмония), мокроту малинового цвета (опухоль
легких), бурого цвета (инфаркт легких).
Кровохарканье– примесь крови в мокроте. Прожилки крови примешиваются к мокроте,
либо кровь диффузно окрашивает ее. Кровь, выделяемая при кашле, может быть свежей
(алой) или измененной. Алая кровь в мокроте может быть при раке легкого, туберкулезе
легких.
Легочное кровотечение - если количество выделяемой крови превышает 50 мл, то
говорят о легочном кровотечении, которое наблюдается при туберкулезе, раке легкого,
бронхоэктазах, абсцессе легкого. При легочном кровотечении кровь алого цвета,
пенистая, с пузырьками воздуха, реакция щелочная.
Боль в грудной клетке чаще возникает при поражении плевры (сухой плеврит, в начале
выпотного плеврита, плевральные спайки). Очень сильные боли бывают при поражении
плевры опухолевым процессом, при спонтанном пневмотораксе. Локализация боли в
основном, в боковых частях грудной клетки, реже в верхней части живота. Боль
усиливается при вдохе, глубоком дыхании, кашле, при наклоне тела в здоровую сторону.
Для уменьшения боли пациенты стараются лежать на стороне поражения плевры, дышать
поверхностно, задерживать кашлевые толчки.
Боли в грудной клетке могут быть другого происхождения: при опоясывающем лишае,
миозитах, переломах ребер, невралгиях, невритах и др.
Общие жалобы:повышение температуры, головная боль, бессонница, снижение или
отсутствие аппетита, общая слабость, потливость, снижение трудоспособности и др.,
связанные с интоксикацией.
При сборе анамнеза заболевания следует проследить хронологическую
последовательность развития проявлений болезни. Обратить внимание на начало болезни
(внезапно или постепенно, первоначальные проявления), выяснить причину заболевания
по мнению больного (простуда, реакция на запахи, изменение метеоусловий и т.д.),
характер течения болезни (частота обострений, появление осложнений и др.), проводимое
лечение и его эффективность. Необходимо выявить симптомы и степень выраженности
аллергических реакций (отек Квинке, вазомоторный ринит, бронхоспазм и др.),
установить их причину (непереносимость пищевых продуктов, лекарств, запаха),
особенности профессиональных и производственных вредностей (запыленность,
загазованность рабочего места, резкие перепады температуры воздуха и т.д.). Выяснить
индивидуальную непереносимость некоторых лекарственных препаратов (антибиотиков,
салицилатов и др.), особенно если это подтверждается медицинскими документами.
Объективное исследование
При внешнем осмотре обратить внимание на его внешний вид, положение в постели,
окраску кожных покровов, манеру держаться, говорить.
Вынужденное положение занимает пациент при приступе бронхиальной астмы – сидя,
опираясь на руки; вынужденное положение, лежа на одном боку занимают пациенты с
преимущественно односторонним поражением органов дыхания.
Пациент с хроническим обструктивным заболеванием легких нередко дышит, особенно
выдыхает воздух, через полусомкнутые губы. Можно выявить изменение голоса
(охриплость, афония), замедленную, прерывистую речь при разговоре.
Окраска кожных покровов.Кожные покровы могут быть цианотичными, бледными,
гиперемированными, с герпетическими высыпаниями. Цианоз ярче выражен на губах,
мочках ушей, щеках, ногтевых ложах, но может быть диффузным. Диффузный
(центральный) цианоз особенно заметен на лице, верхней половине туловища,
конечностях.
Осмотр костно-мышечной системы. У больных с хроническими нагноительными
заболеваниями легких часто выявляется утолщение концевых фаланг пальце рук (симптом
«барабанные палочки») с характерной деформацией ногтевых пластинок в виде «часовых
стекол». При осмотре шеи у больных с диффузной эмфиземой, легочным сердцем можно
выявить набухание вен шеи.
Осмотр грудной клетки проводится в положении пациента стоя или сидя,
последовательно сверху вниз, спереди назад, со здоровой стороны на больную.
Определяют форму грудной клетки, учитывая соотношение переднее-заднего и бокового
размеров, выраженность над- и подключичных ямок, величину эпигастрального угла, ход
ребер в боковых отделах, расположение лопаток.
Форма грудной клетки может быть физиологической и патологической.
Физиологические формы грудной клетки:
• Нормостеническая (коническая) грудная клетка у лиц нормостенического телосложения,
передне- задний размер грудной клетки больше бокового, надключичные ямки выражены
незначительно, эпигастральный угол приближается к 90 градусам, ребра в боковых
отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке,
грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.
• Гиперстеническая грудная клетка у лиц гиперстенического телосложения имеет
цилиндрическую форму, передне- задний размер грудной клетки приближается к
боковому, надключичные ямки отсутствуют, эпигастральный угол больше 90 градусов,
направление ребер в боковых отделах приближается к горизонтальному, лопатки плотно
прилегают к грудной клетке, грудной отдел туловища по своей высоте меньше брюшного.
• Астеническая грудная клетка у лиц астенического телосложения удлиненная, узкая (
уменьшен как передне- задний размер грудной клетки), так и боковой), надключичные
ямки отчетливо выражены, эпигастральный угол меньше 90 градусов, ребра в боковых
отделах приобретают вертикальное направление, межреберные промежутки расширены
лопатки крыловидно отстают от грудной клетки, грудной отдел туловища по своей высоте
больше брюшного.
Патологические формы грудной клетки:
• Эмфизематозная грудная клетка – укороченная, резко расширенная , бочковидная,
приподнята как в положении максимального вдоха. Ребра расположены горизонтально,
плечи высоко подняты, шея короткая. Наблюдается при бронхиальной астме, при
эмфиземе легких.
• Паралитическая грудная клетка – резко удлинена, уплощена, опущена, как при
положении максимального выдоха. Ребра сильно наклонены книзу, ключицы резко
выступают, над- и подключичные ямки западают. Наблюдается при туберкулезе легких,
раке легкого, у резко исхудавших лиц астенического телосложения.
• Рахитическая грудная клетка – имеет два характерных признака: резко выдающуюся
вперед грудную кость в виде вертикального («куриная грудь), или горизонтального
выступа, четкообразные утолщения на месте перехода реберных хрящей в кость
(«рахитические четки»).
Выделяют деформацию грудной клетки: выбухание или западение частей грудной клетки,
неправильное расположение ключиц, лопаток, искривление позвоночника.
Искривления позвоночника: вбок (сколиоз), назад (кифоз) с образованием горба, вперед
(лордоз), сочетанные искривления в сторону и кзади (кифосколиоз). Эти деформации
грудной клетки ведут к тяжелым нарушениям функции органов дыхания.
Односторонние деформации грудной клетки:
• Увеличение в размерах одной из половин грудной клетки из-за скопления жидкости в
плевральной полости (гидроторакс), из-за скопления воздуха в плевральной полости
(пневмоторакс).
• Уменьшение в размерах одной половины или части грудной клетки из-за удаления части
или всего легкого (лобэктомия, пульмоэктомия) при туберкулезе легких, раке легкого,
ателектазе (спадении) легкого, при плевральных спайках.
При осмотре обращают внимание на участие обеих половин грудной клетки в акте
дыхания. Отставание одной из половин может наблюдаться при крупозной пневмонии,
абсцессе легкого, плевритах и др.
Определение типа дыхания, ритма, частоты дыхательных движений.
Тип дыхания.
Физиологические варианты: грудной (реберный), брюшной (диафрагмальный),
смешанный.
• Грудной тип дыхания определяется, если дыхательные движения осуществляются за
счет сокращения межреберных мышц. Такой тип дыхания чаще встречается у женщин.
• Брюшной тип дыхания определяется, если дыхательные движения осуществляются
главным образом диафрагмой. Он чаще встречается у мужчин.
• Смешанный тип дыхания – дыхательные движения производятся за счет сокращения
межреберных мышц и диафрагмы. Встречается у лиц пожилого возраста.
Проводится подсчет частоты дыхания. Нормой для взрослого человека в покое являются
16 – 20 дыхательных движений в 1 минуту. Учащение частоты дыхания (тахипноэ) в
норме отмечается при физическом и нервно-психическом перенапряжении, а также при
лихорадке, при большинстве заболеваний органов дыхания (пневмония, эмфизема легких,
ателектаз, бронхиты, плевриты и др.). Урежение дыхания (брадипноэ) наблюдается во сне,
а также при сужении гортани или трахеи, во время приступа бронхиальной астмы.
Определение ритма, глубины дыхания.
Дыхание здорового человека ритмичное. Нарушения ритма дыхания возникают чаще
всего при расстройствах функции дыхательного центра, дыхание становится
периодическим.
В зависимости от изменения глубины дыхания может увеличиваться или уменьшаться
дыхательный объем, дыхание может быть:
• поверхностным – укорочение вдоха и выдоха, с патологическим учащением дыхания;
• глубоким – патологическое урежение дыхания.
В некоторых случаях медсестра может выявить патологическое нарушение ритма и
глубины дыхания, которое наблюдается при заболеваниях головного мозга и его
оболочек, при тяжелых интоксикациях (диабетическая, уремическая комы):
• дыхание Куссмауля – глубокое дыхание с большими дыхательными движениями,
сопровождающееся громким шумом;
• дыхане Биота – ритмичное, глубокое дыхание, чередующееся продолжительными
паузами;
• дыхание Чейн-Стокса – появление после продолжительной дыхательной паузы
бесшумного поверхностного дыхания, которое быстро нарастает по глубине, становится
шумным и достигает максимума на 5-7 дыхательном движении, а затем в той же
последовательности убывает и заканчивается очердной дыхательной паузой;
• дыхание Гастинга – редкое, нерегулярное по глубине и частоте дыхание.
Пальпация грудной клетки проводится с целью выявления локализации болезненных
участков, ее распространенность при патологии ребер. Плевральные боли при пальпации
не выявляются. Они усиливаются при наклоне туловища в здоровую сторону и
уменьшаются в положении лежа на стороне поражения.
Перкуссия легких.
Метод перкуссии представляет собой анализ звуков, появляющихся после нанесения
удара по грудной клетке. Физическим обоснованием этого метода является свойство
тканей организма (так же, как и любого другого физического тела), согласно которому
после удара в них начинаются колебательные движения-звуки, характер которых зависит
от характера подлежащих тканей.
При проведении перкуссии ставятся две основные цели:
определение границ органов;
выявление физических свойств подлежащих тканей.
Аускультация легких.
Метод аускультации представляет собой метод выявления звуков, возникающих в органах
при естественных условиях. Он используется для обнаружения звуков в бронхо-легочной
системе, сердце, желудочно-кишечном тракте и при некоторых повреждениях костей. При
изучении состояния системы внешнего дыхания метод аускультации применяется для
диагностики поражения легочной ткани и бронхов, плевры и переломов ребер.
Выслушивание можно производить ухом, приложенным к исследуемому участку тела
(непосредственная аускультация), и с помощью стетоскопа, фонендоскопа
(посредственная аускультация). В последнее время в основном применяется второй метод.
Звуки, выявляемые при аускультации, разделяются на основные и дополнительные.
К числу основных относятся постоянно регистрирующиеся дыхательные шумы
(везикулярное и бронхиальное дыхание), а к дополнительным - хрипы (сухие, влажные),
шум трения плевры, которые появляются только при патологических процессах.
5.2 Алгоритмы манипуляций
1. Определение частоты дыхательных движений
Цель: Подсчитать ЧДД за 1 минуту.
Показания:
1.Оценка состояния пациента.
2.Заболевания органов дыхания.
3.Назначение врача и др.
Противопоказания: Нет.
Оснащение.
Часы с секундной стрелкой или секундомер.
Ручка.
Температурный лист.
Возможные проблемы: Психоэмоциональные (возбуждение и т.д.)
Последовательность действий медсестры:
1.Приготовьте часы с секундомером или секундомер.
2.Вымойте руки.
3.Попросите пациента лечь удобно, чтобы вы видели верхнюю часть передней
поверхности грудной клетки.
4.Возьмите руку пациента, как для исследования пульса на лучевой артерии, чтобы
пациент думал, что вы исследуете его пульс.
5.Смотрите на грудную клетку: вы увидите, как она поднимается и опускается.
6.Если вам не удается увидеть движение грудной клетки, положите свою руку на грудную
клетку пациента, и вы почувствуете эти движения.
7.Подсчитайте частоту за 1 минуту (только количество вдохов).
8.По окончании процедуры помогите пациенту сесть удобнее, уберите все лишнее.
9.Вымойте руки.
10.Зарегистрируйте данные измерения в температурном листе пациента.
Примечания:
В норме дыхательные движения ритмичные (т.е. повторяются через равные промежутки
времени). Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16-20
в минуту, причем у женщин она на 2-4 дыхания чаще, чем у мужчин. Во время сна
дыхание обычно становиться реже (до 14 - 16 уд в минуту), дыхание учащается при
физической нагрузке, эмоциональном возбуждении.
Учащение ЧДД называется тахипноэ; урежение ЧДД - брадипноэ; апноэ - отсутствие
дыхания.
Типы дыхания: грудное - у женщин, брюшное - у мужчин, смешанное - у детей.
Проводя подсчет ЧДД, обратите внимание на глубину и ритм дыхания, а также
продолжительность вдоха и выдоха, запищите тип дыхания.
2. Измерение роста
Цель: Измерить пациенту рост и зарегистрировать в температурном листе.
Показания: Необходимость исследования физического развития и по назначению врача.
Противопоказания: Тяжелое состояние пациента.
Оснащение:
Pocтомep.
Температурный лист.
Возможные проблемы:
Пациент возбужден.
Пациент негативно настроен к вмешательству.
У пациента тяжелое состояние или он с физическим ущербом (слепой, нет конечности –
одной или двух ног) и т. д.
Последовательность действий медсестры:
1.Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2.Продезинфицируйте клеенку в соответствии с действующими приказами и положите на
ростомер.
3.Поставьте пациента спиной к стойке, чтобы он касался ее затылком, лопатками,
ягодицами и пятками.
4.Наклоните голову, чтобы наружный угол глаза был на уровни верхнего края козелка уха.
5.Опустите планку на голову и отметьте рост в соответствии с делениями на стойке
ростомера.
6.Зарегистрируйте данные роста в температурном листе
3. Определение массы тела
Цель: Измерить пациенту вес и зарегистрировать в температурном листе.
Показания: Необходимость исследования физического развития и по назначению врача.
Противопоказания: Тяжелое состояние пациента.
Возможные проблемы:
Пациент возбужден.
Пациент негативно настроен к вмешательству.
Тяжелое состояние пациента.
Последовательность действий медсестры:
1.Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2.Проверьте исправность весов.
3.Постелите на площадку весов чистую клеенку.
4.Откройте затвор весов и уравновесьте их с помощью большой и малой гири.
5.Закройте затвор.
6.Помогите пациенту встать на середину площадки весов (без обуви).
7.Откройте затвор.
8.Уравновесьте вес пациента с помощью гирь.
9.Закройте затвор.
10.Помогите пациенту сойти с весов.
11.Зафиксируйте результаты в истории болезни.
12.Обработайте клеенку в соответствии с требованиями санэпидрежима.
13.Зарегистрируйте данные массы тела в температурном листе.
14. Определите соответствие фактической массы тела пациента с идеальной с
помощью индекса массы тела (ИМТ) - индекса Кетле. ИМТ равен фактической массе
тела, делённой на возведённый в квадрат рост человека. При значениях ИМТ в
диапазоне 18-19,9 фактическая масса тела меньше нормы; при значениях ИМТ в
диапазоне 20-24,9 фактическая масса тела равна идеальной; ИМТ, равный 25-29,9,
свидетельствуют о стадии предожирения, а ИМТ >30 означает, что пациент страдает
от ожирения.
ЗАПОМНИТЕ!
Взвешивание всегда проводится в одних и тех же условиях - натощак, в нательном белье,
после опорожнения мочевого пузыря и кишечника, без обуви.
4. Измерение температуры тела в подмышечной впадин и ротовой полости
Цель: Измерить температуру тела пациента и зафиксировать результат в температурном
листе.
Показания:
Наблюдение за показателями температуры в течение суток.
При изменении состояние пациента.
Противопоказания: Нет.
Оснащение.
Медицинские термометры.
Температурный лист.
Емкости для хранения чистых термометров со слоем ваты на дне.
Емкости для дезинфекции термометров.
Дезинфицирующие растворы
Часы.
Полотенце.
Марлевые салфетки.
Возможные проблемы пациента:
Негативный настрой к вмешательству.
Воспалительные процессы в подмышечной впадине.
Последовательность действий м/с:
1.Измерение температуры тела в подмышечной впадине.
Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2.Возьмите чистый термометр, проверьте его целостность
3.Встряхните термометр до t <35 градусов Цельсия.
4.Осмотрите и вытрите область подмышечной впадины пациента сухой салфеткой.
5.Поставьте термометр в подмышечную впадину и попросите пациента придавить его
рукой.
6.Измеряйте температуру в течение 10 минут.
7.Извлеките термометр, определите температуру тела.
8.Зарегистрируйте результаты температуры сначала в общем температурном листе, а
затем в температурном листе истории болезни.
9.Обработайте термометр в соответствии с требованиями санэпидрежима.
10.Вымойте руки
11.Храните термометры в сухом виде в емкости для чистых термометров.
Измерение температуры тела в ротовой полости.
1.Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2.Возьмите чистый медицинский термометр, проверьте его целостность.
3.Встряхните термометр до t <35 градусов Цельсия.
4.Поставьте термометр под язык пациента на 5 минут (пациент губами удерживает корпус
термометра).
5.Извлеките термометр, определите температуру тела.
6.Зарегистрируйте полученные результаты сначала в общем температурном листе, затем в
температурном листе истории болезни.
7.Обработайте термометр в соответствии с требованиями санэпидрежима.
8.Вымойте руки.
9.Храните термометры в чистом и сухом виде в специальной емкости для измерения
температуры в ротовой полости.
10.Температура тела измерена (разными способами) и зарегистрирована в температурных
листах.
Примечание.
Не измеряйте температуру у спящих пациентов.
Температуру измеряют, как правило, два раза в день: утром натощак (с 7 до 9 часов) и
вечером (с 17 до 19). По назначению врача температура может измеряться через каждые 2-
3 часа.
Данные вносятся в карту наблюдения за пациентом, в виде КРИВОЙ, начерченной
СИНИМ карандашом или пастой.
5.3 Возможные варианты проблем пациента при заболеваниях органов дыхания
Нарушенные потребности и возможные проблемы пациента при заболеваниях органов
дыхания.
1.Нарушение потребности в дыхании из-за одышки, кашля, отхождения мокроты, боли в
грудной клетке:
• Незнание положений, улучшающих отхождение мокроты;
• Незнание, неумение или невозможность принять положение, облегчающее дыхание;
• Неумение пользоваться карманной плевательницей;
• Риск развития удушья;
• Нежелание отказаться от курения;
• Нежелание выполнять дыхательные упражнения регулярно;
• Непонимание необходимости дренажного положения;
• Непонимание влияния курения на течение болезни;
• Неумение пользоваться ингалятором, спейсером, пикфоуметром;
• Снижение физической активности из-за одышки
2. Нарушение потребности в питании, питье:
• Снижение аппетита из-за постоянной одышки, кашля;
• Отсутствие аппетита, отказ от еды из-за одышки;
• Отсутствие аппетита, отказ от еды из-за выделения гнойной мокроты;
• Отсутствие аппетита, отказ от еды из-за высокой лихорадки;
• Недостаточный прием жидкости;
• Избыточный прием жидкости;
3. Нарушение потребности во сне, отдыхе:
• Нарушения сна из-за одышки, кашля, боли в грудной клетке;
• Нарушения сна из-за незнания или невозможности принять удобное положение в
постели;
• Нарушение сна из-за ожидаемого приступа удушья;
• Невозможность полноценного отдыха из-за постоянного кашля, одышки, удушья.
4. Нарушение потребности в безопасности:
• Риск падения;
• Риск развития осложнений из-за незнания, нежелания или отказа от приема
лекарственных препаратов;
• Риск развития побочного действия лекарственных препаратов из-за бесконтрольного
приема лекарств;
5. Нарушение потребности в движении:
• Непонимание необходимости соблюдения постельного режима;
• Ограничение физической активности из-за одышки;
• Ограничение физической активности из-за боязни развития осложнений;
6. Нарушение потребности в физиологических отправлениях:
• Риск развития запоров из-за длительного ограничения физической активности;
• Нежелание соблюдать личную гигиену после физиологических отправлений из-за боязни
ухудшения, осложнения состояния;
• Нежелание самостоятельно пользоваться туалетом из-за боязни ухудшения состояния;
7. Нарушение потребности в поддержании нормальной температуры:
• Риск развития осложнений из-за лихорадки;
• Дефицит самоухода из-за лихорадки;
8. Нарушение потребности в поддержании личной гигиены, самостоятельно одеваться,
раздеваться, следить за собой:
• Нежелание самостоятельно осуществлять утренний туалет из-за боязни осложнений;
• Риск развития пролежней;
• Нежелание соблюдать личную гигиену из-за возможности развития осложнений;
• Нежелание заботиться о своей внешности из-за боязни ухудшения состояния;
• Невозможность самостоятельно одеваться, раздеваться из-за тяжести состояния;
9. Нарушение потребности работать, учиться:
• Снижение трудоспособности;
• Невозможность выполнять привычную работу;
• Переход на другую работу, предстоящая инвалидность;
• Изменение образа жизни
10.Нарушение потребности в общении:
• Испытывает затруднения при общении из-за выраженной одышки;
• Ограничено общение из-за госпитализации.
5.4 Сестринские вмешательства при решении проблем пациента с заболеваниями
органов дыхания
Помощь при приступе удушья (бронхиальная астма)
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ОБОСНОВАНИЕ
1. Обеспечить доступ свежего воздуха.
2. Срочно вызвать врача.
3. Придать пациенту удобное возвышенное
положение с упором на руки.
При положении с упором на руки в
дыхание включаются вспомогательные
дыхательные мышцы.
4. Расстегнуть стесняющую одежду.
5. Применить карманный ингалятор с
бронхолитиком.
Для снятия спазма гладкой мускулатуры
бронхов. По назначению врача применя-
ется «Сальбутамол», «Астмопен»,
«Беротек» или др., но не более
6. Приготовить до прихода врача:
бронхолитики: теофедрин, 2,раствор
эуфиллина, 5% раствор эфедрина, баралгин,
гормональные препараты: преднизолон,
гидрокортизон, сердечные гликозиды и др.
Или по назначению врача ввести
парентерально бронхолитики и др.
лекарственные средства.
7. Постоянно наблюдать за состоянием
пациента, характером отделяемого бронхов.
Отмечать в листе наблюдения ЧДД,
пульс, цвет кожных покровов, характер
отделяемого бронхов. Приступ
заканчивается отделением необильной
вязкой, стекловидной мокроты.
8. После приступа обучить пациента правилам
пользования карманным ингалятором.
Пациент при необходимости может
самостоятельно применять карманный
ингалятор.
9. Обучить пациента правилам сбора мокроты
для лабораторного исследования.
Для бронхиальной астмы характерно
содержание в мокроте специфических
образований (спиралей Куршмана и
кристаллов Шарко -Лейдена).
Помощь при сухом (непродуктивном) кашле
ОБОСНОВАНИЕ
Уменьшение боли при кашле.
Горчичники, ножные горчичные ванны,
согревающий компресс.
Целесообразно проводить щелочные
ингаляции.
Отмечать в листе наблюдения ЧДД, пульс
характер кашля, цвет кожных покровов и
др.
Помощь при влажном (продуктивном) кашле
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ОБОСНОВАНИЕ
1. Выполнять назначения врача.
2. Применять теплое обильное
щелочное питье.
Минеральная вода «Боржоми» пополам с молоком
или др., которые способствуют разжижению
мокроты и лучшему ее отхождению.
3. Выполнять простейшие
физиотерапевтические процедуры.
При повышении температуры тела выше 37 °С,
физиотерапевтические процедуры противопоказаны.
4. Проводить массаж грудной
клетки.
Для улучшения крово- и лимфообращения в области
грудной клетки.
5. Выполнять комплекс упражнений
дыхательной гимнастики.
Для улучшения вентиляции легких, стимуляции
кашля.
6. Проводить визуальный осмотр
мокроты.
При наличии прожилков крови срочно вызвать
врача!
7. Обучить «технике кашля»:
а/ разъяснить цель: для
откашливания мокроты;
б/ продемонстрировать «технику
кашля»:
- сделать глубокий вдох;
- задержать дыхание на 2-3
минуты;
- открыть рот и откашляться во
время выдоха;
в/ оценить процесс обучения.
Обучить пациента дисциплине
кашля.
Собирать отделяемое бронхов в индивидуальную
плевательницу с последующей дезинфекцией.
8. Обучить пациента технике
выполнения постурального
(позиционного) дренажа.
Выполнять постуральный дренаж по 20 мин утром и
вечером.
9. По назначению врача применять
отхаркивающие средства,
бронхолитики.
10. Постоянно проводить
динамическое наблюдение за
состоянием пациента.
Отмечать в листе наблюдения ЧДД, пульс, характер
отделяемого верхних дыхательных путей, цвет
кожных покровов и др.
11. Соблюдать режим провет-
ривания помещения, в котором
находится пациент.
Проветривать помещение не менее 4 раз в сутки,
поддерживать температуру воздуха в помещении в
пределах 20°С, использовать бактерицидные
облучатели.
12. Обеспечить оксигенотерапию.
При необходимости.
Помощь при кровохарканье
ПЛАН ПОМОЩИ
ОБОСНОВАНИЕ
1. Вызвать врача.
Необходимо оказать квалифицированную
врачебную помощь.
2. Уложить пациента в постель, придав
возвышенное положение, обеспечить
физический и психический покой.
Для создания комфортных условий,
эмоционального покоя.
3. Обучить пользоваться карманной
плевательницей и дезинфицировать ее.
В стационарных условиях: обеспечить
карманной плевательницей и обучить ей
пользоваться.
4. Не принимать горячую пищу до прихода
врача.
Воздействие высоких температур может
привести к легочному кровотечению.
5. Проводить влажное обтирание.
Не принимать горячую ванну, душ.
6. Запретить разговаривать и двигаться до
прихода врача.
Профилактика легочного кровотечения.
7. Менять положение тела 3-4 раза в день.
Для профилактики пневмонии и
пролежней.
8. Проводить питание охлажденной пищей в
условиях строгого постельного режима.
Рекомендуется легкоусвояемая,
высококалорийная пища в жидком или
протертом виде.
9. Выполнять назначения врача и делать
отметки в плане лечения о проделанной
работе.
Обеспечивается преемственность в работе,
контроль качества оказанной помощи.
Помощь при боли в грудной клетке
ПЛАН
ПРИМЕЧАНИЕ
1. Обеспечить положение в постели,
облегчающее боль.
Рекомендуется обеспечить положение на
больном боку, при котором уменьшаются
ощущения боли.
2. Обеспечить физический и психический
покой, ограничить физическую активность.
При ограничении физической активности
уменьшается трение париетального и
висцерального листков плевры.
3. Обучить пациента приемам релаксации
Расслабление мышц способствует
снижению уровня боли.
4. Объяснить преимущества поверхностного
дыхания.
Поверхностное дыхание способствует
уменьшению боли.
5. По назначению врача выполнять
простейшие физиотерапевтические
процедуры; применить горчичники, йодные
сетки и др.
При повышении температуры тела выше 37
°С, физиотерапевтические процедуры и
горчичники противопоказаны.
6. Обеспечить пациенту прием анальгетиков,
препаратов, уменьшающих кашель.
По назначению врача.
7. Постоянно наблюдать за состоянием
пациента.
Отмечать в листе наблюдения ЧДД, пульс,
цвет кожных покровов, характер и уровень
боли.
Оксигенотерапия: подача увлажненного кислорода через носовой катетер
Цель: уменьшить гипоксию тканей.
Показания: назначения врача при заболеваниях органов кровообращения и дыхания.
Оснащение: аппарат Боброва, дистиллированная вода, или 2%-ный раствор натрия
гидрокарбоната, или спирт 96%-ный. Стерильно: лоток, носовой катетер, вазелиновое
масло, шпатель, бинт, лейкопластырь.
ЭТАПЫ
ПРИМЕЧАНИЯ
1. Установить доверительные отношения с пациентом,
если это возможно.
Обеспечение слаженности
совместной работы.
2. Выявить у пациента признаки и симптомы, связанные с
гипоксией и наличием мокроты в дыхательных путях.
Гипоксия может привести к
тахикардии (учащению
пульса), брадиаритмии
(урежению пульса).
3. Объяснить пациенту (в том случае, когда возможно) и
его близким цель оксигенотерапии, последовательность
процедуры и получить его (их) согласие на процедуру.
Пациент успокаивается, что приводит к уменьшению
потребления им кислорода и улучшает взаимодействие
между ним и медицинской сестрой.
4. Вымыть и осушить руки, надеть стерильные перчатки.
5. Подготовить к работе аппарат Боброва:
а)налить в чистую стеклянную емкость дистиллированную
воду, или 2%-ный раствор натрия гидрокарбоната, или
спирт 96%-ный 2/3 объема, температура 30 - 40°С;
б)обеспечить герметичность соединений при помощи винта
на пробке.
Спирт 20%-ный и
антифсмсилан служат
пеногасителями и
используются при наличии у
пациента отека легких.
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1. Определить длину вводимой части катетера (расстояние
от козелка ушной раковины до входа в нос -
приблизительно 15 см), поставить метку.
Обеспечение попадания
струи кислорода в верхние
дыхательные пути.
2. Облить стерильным вазелиновым маслом или
глицерином вводимую часть катетера.
Предупреждение травмы
слизистой носа.
3. Ввести катетер в нижний носовой ход до метки.
Обеспечение нахождения
катетера в дыхательных
путях.
4. Осмотреть зев, придавив шпателем корень языка.
Убедиться, что кончик катетера виден при осмотре зева.
5. Сбросить шпатель в дезинфицирующий раствор.
Обеспечение инфекционной
безопасности.
6.Зафиксировать наружную часть катетера тесемками
бинта.
Обеспечение постоянного
положения катетера для
удобства пациента,
профилактика мацерации
кожи лица.
7. Соединить с аппаратом Боброва,заполненным
дистиллированной водой или 96%-ным спиртом, или
другим пеногасителем.
Исключаются высыхание
слизистых носа и ожог
дыхательных путей.
8. Открыть вентиль источника кислорода, отрегулировать
скорость подачи кислорода.
По назначению врача.
9. Осмотреть слизистую носа пациента
Для выявления возможного
раздражения слизистой носа.
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1. Провести итоговую оценку состояния пациента для
уменьшения симптомов, связанных с гипоксией.
Подтверждается
положительная динамика, т.е.
уменьшение признаков
гипоксии.
2. Удалить катетер.
3. Продезинфицировать катетер, шпатель, аппарат Боброва
методом кипячения.
Обеспечение инфекционной
безопасности.
4. Вымыть и осушить руки.
Примечание: продолжительность ингаляции 40— 60 минут по графику, назначенному
врачом. Катетер может оставаться в полости носа не более 12 часов.
Оксигенотерапия: подача увлажненного кислорода из кислородной подушки
Цель: повышение содержания кислорода в тканях.
Показания: назначения врача при заболеваниях органов кровообращения и дыхания.
Оснащение: кислородная подушка, содержащая 100% кислорода, воронка (мундштук);
марлевая салфетка, сложенная в 4 слоя; емкость с дезраствором (3% раствор хлорамина);
вода питьевая или пеногаситель (антифомсилан 10% или этиловый спирт 96%).
ЭТАПЫ
ПРИМЕЧАНИЕ
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ
1. Заполнить подушку кислородом из
кислородного баллона:
- соединить резиновую трубку подушки с
редуктором кислородного баллона:
- открыть вентиль на трубке подушки, затем на
баллоне.
- наполнить подушку кислородом;
- закрыть вентиль на баллоне, затем на подушке;
- отсоединить резиновую трубку от редуктора
баллона;
- подсоединить мундштук к трубке подушки.
Длительные ингаляции 100%
кислородом
опасны и оказывают токсичное
действие
на организм: сухость во рту, чувство
жжения за грудиной, боль в грудной
клетке, судороги и т.д.
Соблюдение техники безопасности
при набирании кислорода: не курить,
не зажигать спички и т. п. В одной
подушке около 10 л кислорода.
2. Смочить салфетку в воде или пеногасителе.
Пеногасителем служит 20%-ный
этиловый спирт или антифомсилан.
Обернуть мундштук (воронку) влажной
марлевой салфеткой.
4. Удалить мокроту изо рта и носа пациента
тампоном (или электроотсосом) перед
процедурой.
Необходимо освободить дыхательные
пути.
ВЫПЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1. Держать мундштук (воронку) у рта пациента
и открыть кран на подушке.
Пациент вдыхает кислородную смесь
через мундштук (воронку), а выдыхает
через нос.
С целью уменьшения потери
кислорода
в момент выдоха его подача временно
прекращается с помощью сжатия
трубки
пальцами или поворотом крана на
трубке.
(Если пациент осуществляет вдох через
нос, то выдох - через рот).
2. Отрегулировать скорость подачи кислорода (4-
5 л в минуту).
Подавать кислородную смесь,
содержащую
80-100% 02- 15 минут, при
необходимости - повторить процедуру
через 10-15 минут.
3. Надавливать на подушку и сворачивать с
противоположного конца, пока кислород не
выделится полностью.
4. Менять подушки с кислородом.
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1. Убрать кислородную подушку, отсоединить
мундштук (воронку).
Наблюдать за состоянием пациента.
2. Поместить салфетку и мундштук (воронку) в
дезинфицирующий раствор.
В домашних условиях можно
прокипятить в
2% растворе питьевой соды, или
протереть мундштук (воронку) 70%
спиртом
6. Самостоятельная работа.
6.1. Отработка техники антропометрии (измерение роста, массы тела), подсчета ЧДД,
пульса, температуры.
6.2. Заполнение рабочей тетради.
Задание № 1.
Вспомните, что такое сестринский процесс. Какие этапы он в себя включает? Какие
бывают проблемы пациента? Заполните предлагаемые таблицы.
Сестринский процесс - это это оказание помощи человеку, больному или здоровому, в
осуществлении тех действий, имеющих отношение к его здоровью, выздоровлению или
спокойной смерти, какие он предпринял бы сам, обладая необходимыми силами,
знаниями и волей. И делается это таким образом, чтобы он снова как можно быстрее
обрел независимость.
Этапы сестринского процесса
Характеристика этапа
1 - Сбор информации.
Сформулировать информационную базу данных о
пациенте. Беседа с пациентом, его родственниками,
работа с мед.документацией, обследование пациента,
использование лабораторных данных.
2 - Постановка сестринских
диагнозов и формулировка проблем
пациента.
Определить потребности пациента, определить
приоритетные задачи, уход, в котором нуждается
пациент. Интерпретация данных, формулирование
сестринских диагнозов.
3 - Планирование сестринской
помощи.
Разработать стратегию поставленных целей,
определить их выполнимость. Составление
сестринского плана, определение первоочередных
мероприятий, консультаций.
4 - Реализация плана сестринского
ухода
Провести координацию действий, улучшить
состояние пациента. Выполнение поставленных
задач.
5 - Оценка сестринского ухода.
Определить, в какой степени достигнуты
поставленные цели. Анализ достигнутых результатов,
выявление нерешенных проблем, необходимости
дополнительной помощи.
Задание № 2.
Какие бывают проблемы пациента, приведите примеры:
Проблема пациента
Пример
1. Настоящие- это те, которые выходят на
первый план, наиболее значимые и требуют
вмешательства в ближайшее время.
Удушье, затруднение глотания, боль,
одышка, высокое АД и т.д.
2. . Сопутствующие - это те, которые
сопутствуют основному заболеванию,
создают фон.
Нарушение сна, снижение трудоспособности,
страх смерти, боязнь медицинских
вмешательств и т.д.
3. Потенциальные - это те, которые могут
развиться и которые необходимо предвидеть
и не допустить профилактическими
мероприятиями.
Отек легких, асцит, риск совершения
суицидной попытки, социальная
самоизоляция и т.д.
7.Закрепление. Решение ситуационных задач.
Задача № 1
В пульмонологическом отделении находится пациентка С. 35 лет с диагнозом пневмония
нижней доли правого легкого.
Жалобы на резкое повышение температуры, слабость, боли в правой половине грудной
клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, одышку, выделение мокроты
ржавого цвета. Заболела после переохлаждения. В домашних условиях принимала
жаропонижающие препараты, но состояние быстро ухудшалось. Пациентка подавлена, в
контакт вступает с трудом, выражает опасения за возможность остаться без работы.
Объективно: состояние тяжелое, температура 39,50 С. Лицо гиперемировано, на губах
герпес. ЧДД 32 в мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое
дрожание в нижних отделах правого легкого усилено, при перкуссии там же притупление,
при аускультации крепитирующие хрипы. Пульс 110 уд./мин., ритмичный, слабого
наполнения. АД 100/65 мм рт. ст., тоны сердца приглушены.
Задания
1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план
сестринского ухода по приоритетной проблеме.
2. Проведите инструктаж пациентки по использованию кислородной подушки.
3. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии с применением носового катетера на
фантоме.
Задача № 2
В пульмонологическом отделении находится на лечении пациент Т. 68 лет c диагнозом
пневмония.
Жалобы на выраженную слабость, боль в грудной клетке, головную боль, кашель с
отделением большого количества зловонной гнойной мокроты, однократно отмечал
примесь крови в мокроте.
Пациент лечился самостоятельно дома около 10 дней, принимал аспирин, анальгин. Вчера
к вечеру состояние ухудшилось, поднялась температура до 40 С, с ознобом, к утру упала
до 360 С с обильным потоотделением. За ночь 3 раза менял рубашку. Усилился кашель,
появилась обильная гнойная мокрота. Больной заторможен, на вопросы отвечает с
усилием, безразличен к окружающим.
Объективно: при перкуссии справа под лопаткой определяется участок притупления
перкуторного звука. Дыхание амфорическое, выслушиваются крупнопузырчатые влажные
хрипы.
Рентгенологические данные: в нижней доле правого легкого интенсивная
инфильтративная тень, в центре которой определяется полость с горизонтальным уровнем
жидкости.
Общий анализ крови: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.
Задания
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского
ухода по приоритетной проблеме.
2. Обучите пациента технике кашля и дисциплине кашля.
3. Продемонстрируйте технику правила ухода при болях в грудной клетке и
профилактику легочного кровотечения.
Эталон ответа к задаче № 1
Проблемы пациента:
Настоящие: одышка, лихорадка, боль в грудной клетке, слабость, кашель с выделением
мокроты.
Потенциальные: риск развития тяжелой дыхательной недостаточности, сердечно-
сосудистой недостаточности, плеврита, абсцедирования.
Приоритетная: лихорадка.
Краткосрочная цель: снижение температуры тела в течение 3-5 дней.
Долгосрочная цель: поддерживание в норме температуры тела к моменту выписки.
План
1. Измерять температуру тела каждые 2-3 часа.
Контроль за температурой тела для ранней диагностики осложнений и оказания
соответствующей помощи больному.
2. Согреть больную (теплые грелки к ногам, тепло укрыть больную, дать теплый сладкий
чай).
Осуществляется в период падения температуры для согревания больной, уменьшения
теплоотдачи.
3. Обеспечить витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном, черной
смородиной, настоем шиповника).
Для снижения интоксикации.
4. Орошать слизистую рта и губ водой, смазывать вазелиновым маслом, 20% р-ром
буры в глицерине трещины на губах.
Для ликвидации сухости слизистой рта и губ.
5. Постоянно наблюдать за больной при бреде и галлюцинациях, сопровождающих
повышение температуры.
Для предупреждения травм.
6. Измерять АД и пульс, частоту дыхания.
Для ранней диагностики тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности.
7. Обеспечить смену нательного и постельного белья, туалет кожи.
Для предупреждения нарушений выделительной функции кожи, профилактики
пролежней.
8. Положить пузырь со льдом или холодный компресс на шею и голову при гипертермии.
Для снижения отечности мозга, предупреждения нарушений сознания, судорог и других
осложнений со стороны ЦНС.
9. При критическом понижении температуры:
- приподнять ножной конец кровати, убрать подушку;
- вызвать врача;
- обложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай;
- приготовить 10% р-р кофеина;
- сменить белье, протереть насухо.
Для профилактики острой сосудистой недостаточности.
Оценка: через 3-5 дней при правильном ведении температура больного снизилась без
осложнений, цель достигнута.
Студент обучает пациентку, как пользоваться кислородной подушкой.
Студент демонстрирует технику проведения оксигенотерапии на муляже в соответствии с
алгоритмом действий.
Эталон ответа к задаче №2
Проблемы пациента
Настоящие: лихорадка, боль в грудной клетке, кашель со зловонной мокротой,
беспокойство по поводу исхода заболевания.
Потенциальные: ухудшение состояния пациента, связанные с развитием осложнений,
кровотечение, дыхательная недостаточность.
Приоритетная: кашель с обильной гнойной мокротой.
Краткосрочная цель: улучшение отхождения мокроты к концу недели.
Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалоб на кашель со зловонной
мокротой к моменту выписки.
План
1. Обеспечение пациента плевательницей с притертой крышкой, заполненной на 1/3 дез.
раствором.
Для сбора мокроты с гигиенической целью.
2. Создание пациенту удобного положения в постели (лежа на больном боку).
Для облегчения боли и лучшего отхождения мокроты.
3. Обучение пациента правильному поведению при кашле.
Для активного участия пациента в процессе выздоровления.
4. Обучение пациента дыхательной гимнастике, направленной на стимуляцию кашля.
Для улучшения кровообращения и отхождения мокроты.
5. Контроль за выполнением пациентом комплекса дыхательных упражнений.
Для эффективной микроциркуляции в легочной ткани.
6. Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания палаты.
Для улучшения аэрации легких, обогащения воздуха кислородом.
7. Проведение беседы с родственниками об обеспечении питания пациента с высоким
содержанием белка, витаминов и микроэлементов.
Для компенсации потери белка и повышения защитных сил организма.
8. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента: измерение АД, ЧДД, пульса,
температуры тела.
Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае
возникновения осложнений.
Оценка: пациент отмечает значительное облегчение, кашель уменьшился, мокрота к
моменту выписки исчезла. Цель достигнута.
Студент обучает пациента технике кашля и дисциплине кашля.
Студент демонстрирует правила ухода при болях в грудной клетке и профилактику
легочного кровотечения.
8.Подведение итогов. Выводы.
9.Оснащение занятия: методическое пособие для студентов, почкообразный лоток,
тонометр, секундомер, термометр, фонендоскоп, ростомер, весы, носовой катетер,
кислородная подушка, аппарат Боброва, Таблица "Строение органов дыхания".
10.Домашнее задание
Заполнение рабочей тетради.
2. Э.В.Смолева «Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской
помощи», стр.96-100
Преподаватель Крапивина О.И.
Литература
1.Конспект лекций
Скачать материал

Педагогика - еще материалы к урокам: