Карта индивидуального профилактического сопровождения

Регистрационная карточка
на обучающегося, состоящего на профилактическом учете
КАРТА
индивидуального
профилактического
сопровождения
ученика(цы)________класса
состоящего на учёте СОП
Фамилия______________________________
Имя __________________________________
Отчество______________________________
Дата рождения_________________________
Домашний адрес_______________________
________________________________________
Поставлен на учет_________
Снят с учета_______________
Регистрационная карточка
на обучающегося, состоящего на профилактическом учете
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Домашний адрес
Телефон
Класс
Классный руководитель
ФИО матери (мачехи)
Место работы, должность
Контактные телефоны
ФИО отца (отчима)
Место работы, должность
Контактные телефоны
Индивидуальные
особенности
Вредные привычки
Круг общения в школе
Круг общения на улице
Информационный лист о семье учащегося
С кем проживает ребенок:
- с родителями
- с матерью
- с отцом,
- с другими родственниками (сведения о них)___________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, кем приходится )
К а т е г о р и я с е м ь и
Многодетная
Мать – одиночка
Потеря кормильца
Малообеспеченная
Неблагополучная
Опекаемый
Приемная
Другое
С в е д е н и я о с е м ь е
Кол-во членов семьи
Кол-во детей в семье
Доход семьи
Источник доходов
Дополнительная информация о семье (образ жизни,
психологический климат и т.д.)
Оценка стресс-факторов в семье
(подчеркнуть или вписать дополнительно)
Социальные
Со стороны ребенка
Безработица
Плохое жилье
Неполная семья
Многодетная семья
Перенаселенность
Религиозность
Социальная изоляция
Отклонение в поведении
Трудный ребенок
Хронические заболевания
Инвалидность
Расстройство психики
Врожденные заболевания
ЗАНЯТОСТЬ ВО ВНЕУРОЧНОЕ ВРЕМЯ
ФИО ученика _______________________________________________________________
Класс________________________________________________________________________
ФИО классного руководителя__________________________________________________
Название
кружка,
студии,
секции
Организация
С какого
времени
посещает
ФИО
руководителя
Время
посещения
Причины
окончания
посещения