АКТ посещения семьи несовершеннолетнего

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
ТАЙМЫРСКИЙ ДОЛГАНО – НЕНЕЦКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН
ТАЙМЫРСКОЕ МУНИЦИПАЛЬНОЕ КАЗЕННОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«ХАТАНГСКАЯ СРЕДНЯЯ ШКОЛА-ИНТЕРНАТ»
647460 с. Хатанга ул. Краснопеева 27, телефон 2-1068 , (839176) 2-10-68, taimyr2.2@mail.ru
АКТ
посещения семьи несовершеннолетнего
Дата посещения ______________________
ФИО несовершеннолетнего______________________________________________________
Ученика_________________школы_______________________________________________
Домашний адрес_______________________________________________________________
ФИО матери___________________________________________________________________
Место работы матери___________________________________________________________
ФИО отца_____________________________________________________________________
Место работы отца_____________________________________________________________
Цель посещения _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Совместно с ними проживают____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Описание условий на момент посещения__________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Выполнение родителями своих обязанностей по содержанию и воспитанию
детей:________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Рекомендации_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Члены комиссии ______________________ _______________________
подпись Ф.И.О
______________________ _______________________
подпись Ф.И.О
______________________ _______________________
подпись Ф.И.О
С актом ознакомлен (а) ____________________ ________________________
подпись ФИО родителя