Методическая разработка теоретического занятия "Принципы лечения и ухода за беременными с аномалиями родовых сил, узким тазом"

«ПОЖАРНО- СПАСАТЕЛЬНЫЙ КОЛЛЕДЖ»
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Специальность Сестринское дело
Тема: Принципы лечения и ухода за беременными с аномалиями родовых сил,
узким тазом
преподаватель Гадиева Р.А.
2018
Рассмотрено на заседании ЦПК
Протокол № ____от________________
Председатель_____________________
(Ф.И.О)
2
СОДЕРЖАНИЕ
Методический лист…………………………………………………………………….3
Примерная хронокарта занятия……………………………………………………….5
Исходный материал……………………………………………………………………6
Задания для предварительного контроля знаний по предыдущей теме…………..14
Задания для закрепления и систематизации новых знаний……………………….15
Критерии оценки знаний студентов…………………………………………………15
Задание для самостоятельной внеаудиторной работы студентов……………..….16
Список использованных источников………………………………………………..16
Выписка из рабочей программы
профессионального модуля 01. «Диагностическая деятельность»
для специальности Сестринское дело
Наименование
разделов и тем
Содержание учебного материала, лабораторные и
практические работы, самостоятельная работа
обучающихся, курсовая работ (проект) (если
предусмотрены)
Объем
часов
Уровень
освоения
1
2
3
4
Раздел 3.
Обследование пациентов, диагностика острых и
хронических заболеваний в акушерстве и
гинекологии
112
Тема
3.7. Принципы
лечения и ухода за
беременными с
аномалиями
родовых сил,
узким тазом
Содержание учебного материала
2
1
1,2
2
1,2
3
1,2
4
1,2
5
1,2
6
1,2
7
1,2
8
1,2
9
1,2
Лабораторные работы
-
3
МЕТОДИЧЕСКИЙ ЛИСТ
Тип занятия – комбинированное занятие.
Вид занятия - текущая лекция, с демонстрацией наглядных пособий, с использованием
информационных технологий.
Продолжительность 90 мин.
ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ
1. Учебные цели:
- формировать профессиональные компетенции ПК 1.1. Планировать обследование
пациентов различных возрастных групп.
- сформировать знания о принципах лечения и ухода за беременными с аномалиями
родовых сил, узким тазом.
2. Развивающие цели:
- способствовать развитию у студентов ОК 1. Понимать сущность и социальную
значимость своей будущей профессии, проявлять устойчивый интерес к ней.
3. Воспитательные цели:
Практическое занятие
4
2
12
13
2
4
- способствовать развитию у студентов готовности брать на себя нравственные
обязательства по отношению к природе, обществу и человеку (ОК11).
Методы обучения объяснительно-иллюстративный, репродуктивный.
Место проведения занятия аудитория колледжа 306.
Мотивация
Аномалии родовых сил являются довольно частым осложнением родового акта,
встречаются в 10-15% родов. Примерно каждое третье кесарево сечение проводится по
поводу аномалий родовой деятельности, проблема становится более актуальной при
сочетании с узким тазом. Деятельность медицинских работников при работе с данными
отклонениями от нормы регламентирована приказом МЗ РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н
Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и
гинекология (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий»), приказом
МЗ РФ от 30 марта 2006 г. 224 Об утверждении положения об организации
проведения диспансеризации беременных женщин и родильниц.
При формировании знаний о принципах лечения и ухода за беременными с
беременными с аномалиями родовых сил, узким тазом создаются условия для
эффективного освоения ПК 1.1. Планировать обследование пациентов различных
возрастных групп, развития у студентов понимания сущности и социальной значимости
своей будущей профессии, формирование устойчивого интереса к ней (ОК1), развития у
студентов готовности брать на себя нравственные обязательства по отношению к
природе, обществу и человеку (ОК11).
5
ПРИМЕРНАЯ ХРОНОКАРТА ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
п/№
Наименование этапа
Время
Цель этапа
Деятельность
Оснащение
преподавателя
студентов
-1-
-2-
-3-
-4-
-5-
-6-
-7-
1.
Организационный этап
1
Организация начала занятия,
формирование способности
организовывать собственную
деятельность
Отмечает
отсутствующих
студентов в
журнале
Староста называет
отсутствующих
студентов. Студенты
приводят в
соответствие внешний
вид, готовят рабочие
места.
Журнал,
тетради для
конспектов
2.
Контроль знаний по
предыдущей теме 3.6.
Принципы лечения и
ухода при
невынашивании
беременности,
перенашивании
беременности,
многоплодной
беременности
5-6
Оценка уровня
сформированности знаний по
теме 3.6.
Принципы лечения и
ухода при невынашивании
беременности,
перенашивании
беременности,
многоплодной
беременности
Инструктирует и
проводит
контроль
Дают устный ответ
на контрольные
вопросы
Приложение
1
3.
Мотивационный этап и
целеполагание
2-3
Развитие интереса к будущей
профессии, понимания
сущности и социальной
значимости (ОК 1),
установка приоритетов при
изучении темы
Объясняет
студентам
важность
изучения данной
темы, озвучивает
цели занятия
Слушают, задают
вопросы,
записывают
название темы
Методичес-
кая
разработка,
презентация,
телевизор,
компьютер
4.
Изложение исходной
информации
72-75
-формирование знаний о
принципах лечения и ухода за
беременными с беременными с
аномалиями родовых сил, узким
тазом;
- способствование развитию у
студентов готовности брать на
себя нравственные
обязательства по отношению к
природе, обществу и человеку
(ОК11);
-формирование ПК 1.1.
Планировать обследование
пациентов различных возрастных
групп.
Излагает новый
материал,
демонстрирует
слайды
Слушают, изучают
слайды, муляжи,
конспектируют
Методичес-
кая
разработка,
презентация,
телевизор,
компьютер
5.
Выполнение заданий для
закрепления знаний
Предварительный
контроль новых знаний
5-6
Закрепление, систематизация,
обобщение знаний
Контролирует
усвоение
ключевых
моментов
Отвечают на
контрольные вопросы
по наиболее
проблемным моментам
Приложение
2
6.
Подведение итогов
занятия
3-4
Оценивает работу группы в
целом. Объявляет оценки,
мотивирует студентов, выделяет
наиболее подготовленных
Слушают,
участвуют в
обсуждении,
задают вопросы
Развитие
эмоциональной
устойчивости,
дисциплинированности
Журнал
7.
Задание для
самостоятельной
внеаудиторной работы
студентов
1-2
Формирование и закрепление
знаний
Дает задание для
самостоятельной
внеаудиторной
работы студентов,
инструктирует о
правильности
выполнения,
критериях
оценивания
Записывают задание
Приложение
3
6
ИСХОДНЫЙ МАТЕРИАЛ
План
1.Аномалии родовых сил
2.Родовая слабость первичная и вторичная. Причины родовой слабости. Средства и
способы стимуляции родовой деятельности, и их обоснование
3.Дискоординированная родовая деятельность. Чрезмерно бурная родовая деятельность
4.Препятствия со стороны шейки матки, ригидность шейки. Причины, клиника, диагноз,
лечение
5.Понятие «анатомически узкий таз» и «клинически узкий таз». Классификация узких
тазов по форме и степеням сужения. Степени сужения
6.Биомеханизм родов при общеравномерносуженном, поперечносуженном и
плоскорахитичном тазе
7.Течение родов при узком тазе Признаки Вастена и Цангемейстера. Ведение родов при
узком тазе
8.Возможные осложнения для матери и плода
9.Обязанности фельдшера при наличии беременных с узким тазом
1. Аномалии родовых сил
К аномалии сократительной деятельности матки относят варианты, при которых
нарушен характер хотя бы одного из ее показателей (тонус, интенсивность,
продолжительности, интервал, частота и координированность сокращений).
2.Родовая слабость первичная и вторичная. Причины родовой слабости.
Средства и способы стимуляции родовой деятельности, и их обоснование
Первичная слабость родовой деятельности может возникать в результате как
недостаточности импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирующих родовую
деятельность, так и неспособности матки воспринимать или отвечать достаточными
сокращениями на эти импульсы. Клинически первичная слабость родовой деятельности
характеризуется длительностью родов, превышающей 12 и даже 18 ч. Схватки могут
быть очень редкими, но удовлетворительной силы, или достаточно частыми, но слабыми
и короткими. Более благоприятными являются редкие и удовлетворительной силы
схватки, так как длительные паузы способствуют восстановлению метаболизма в
маточной мускулатуре. Первичная слабость часто сопровождается преждевременным или
ранним излитием околоплодных вод. Первичную слабость родовой деятельности
7
диагностируют на основании недостаточной маточной активности, снижения скорости
сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева, длительного стояния
предлежащей части плода во входе в малый таз.
При установлении данного диагноза необходимо приступить к лечению. Прежде
всего, по возможности, нужно устранить причины, вызывающие слабость родовых сил.
Для создания благоприятного фона для действия родостимулирующих средств
используют эстрогены (этинилэстрадиол), витамины С, В1, хлорид кальция, рибоксин,
спазмолитики. При утомлении роженицы используют лечебный акушерский наркоз 20 %
раствором натрия оксибутирата (ГОМК), электроанальгезию в комбинации с
предварительным введением промедола, пипольфена. Если после пробуждения родовая
деятельность не восстановилась, прибегают к родостимуляции. Показано в/в введение
окситоцина 1 мл (5 ЕД) в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида, начиная с 6-8
капель в мин. Возможно в/в введение простагландинов.
Для профилактики внутриутробной гипоксии плода в/в вводят 2 мл 1 % раствора
сигетина. Слабость родовой деятельности, не поддающаяся коррекции, является
показанием для оперативного родоразрешения.
Вторичная слабость родовой деятельности чаще всего наблюдается в конце
периода раскрытия шейки матки и в периоде изгнания. Вторичная слабость чаще имеет
место при затянувшихся родах в результате значительных препятствий к
родоразрешению: при клинически узком тазе, гидроцефалии, неправильном вставлении
головки, поперечном и косом положении плода, при неподатливых тканях родовых путей
(незрелости и ригидности шейки матки), ее рубцовых изменениях, стенозе влагалища,
опухоли в малом тазу, тазовом предлежании плода, выраженной болезненности схваток и
потуг, несвоевременном вскрытии плодного пузыря из-за чрезмерной плотности
оболочек, неумелом и беспорядочном использовании утеротонических средств,
спазмолитиков, обезболивающих и других средств. Вторичная слабость родовой
деятельности характеризуется большой длительностью родового акта. Схватки
ослабевают, урежаются и укорачиваются. Продвижение плода по родовым путям резко
замедляется или прекращается. Могут возникать хориоамнионит, асфиксия и гибель
плода. Вторичная слабость родовой деятельности диагностируется на основании оценки
схваток, раскрытия маточного зева, продвижения предлежащей части.
Ведение родов при вторичной слабости. Тактика ведения родов зависит от степени
раскрытия маточного зева, положения головки плода в малом тазу, состояния плода и
сопутствующей акушерской и соматической патологии. Наилучшим средством борьбы с
8
вторичной слабостью родовой деятельности в первом периоде родов является
предоставление отдыха роженице (электроанальгезия, промедол, седуксен, ГОМК). Затем
возможна стимуляция окситоцином или простагландинами.
Если вторичная слабость родовой деятельности наступает когда головка плода
находится в широкой или узкой части малого таза или в выходе из малого таза,
родостимулирующая терапия начинается сразу. Чем выше стоит головка, тем активнее
должна быть родостимуляция. По показаниям производят перинеотомию или
эпизиотомию. При затянувшемся периоде изгнания, хориоамнионите, асфиксии плода
накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор.
3.Дискоординированная родовая деятельность. Чрезмерно бурная родовая
деятельность
Чрезмерно сильная родовая деятельность проявляется чрезвычайно сильными
схватками, которые следуют друг за другом почти без перерыва и приводят к
стремительным или быстрым родам. Стремительными называются роды, которые у
первородящих продолжаются менее 4 ч, а у повторнородящих - менее 2 ч. Быстрыми
являются роды продолжительностью 6-4 ч у первородящих и 4-2 ч у повторнородящих.
Клиническая картина при чрезмерно сильной родовой деятельности характеризуется
внезапным и бурным началом родов. Очень сильные хватки следуют одна за другой через
короткие промежутки времени и быстро приводят к полному раскрытию маточного зева.
Характерным для быстрого и стремительного течения родов является возбужденное
состояние роженицы, повышенная двигательная активность, учащение пульса и дыхания,
подъем артериального давления. Подобное течение родов угрожает матери опасностью
преждевременной отслойки плаценты, нередко сопровождается глубокими разрывами
шейки матки, влагалища, промежности. В результате быстрого опорожнения матки
возможно развитие ее атонии, реже эмболии околоплодными водами. Стремительное
продвижение плода по родовым путям приводит к травме и внутричерепным
кровоизлияниям, повреждению черепа. Диагноз чрезмерно сильной родовой
деятельности устанавливается на основании клинической картины и данных
гистерографии. Лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение
активности матки. Для снятия чрезмерно сильных схваток эффективным является
применение бета-адреномиметиков (партусистена, гинипрала, ритодрина и др.).Для
снятия побочных действий токолитиков на сердечно-сосудистую систему рекомендуется
назначать изоптин, который является антагонистом кальция и способствует снижению
сократительной активности миометрия. Быстрого и стойкого ослабления схваток можно
9
добиться использованием ингаляционного наркоза фторотаном. Эффективно с этой
целью в/в введение 1 мл 2 % раствора промедола или омнопона. Возможно снижение
сократительной активности матки введением 10 мл 25 % магния сульфата в/м в сочетании
с 2 мл но-шпы. Рекомендуется укладывать роженицу на бок, противоположный позиции
плода.
Дискоординация родовой деятельности - это отсутствие координированных
сокращений между различными отделами матки. Формы дискоординации родовой
деятельности разнообразны: спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки),
распространение волны сокращения с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего
сегмента, обратный градиент), отсутствие расслабления шейки в момент сокращения
мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки). Причиной дискоординированных
сокращений могут быть пороки развития матки, ригидность, рубцовые изменения,
атрезия, опухоли шейки матки, нарушения иннервации, миома, плоский плодный пузырь.
Клиническая картина характеризуется наличием болезненных, нерегулярных, временами
частых схваток. При пальпации матки обнаруживается неодинаковое ее напряжение в
различных отделах. Одним из ведущих признаков дискоординированной родовой
деятельности является полное или почти полное отсутствие динамики раскрытия шейки
матки, хотя схватки внешне активны на фоне повышенного тонуса матки.
Края зева представляются малоподатливыми либо тонкими, но натянутыми в виде
струны. При дискоординации родовой деятельности нарушается маточно-плацентарный
кровоток, в результате чего развивается внутриутробная гипоксия плода. Диагноз
дискоординированной родовой деятельности устанавливают на основании оценки
характера родовой деятельности, неэффективности схваток, состояния шейки матки.
4. Препятствия со стороны шейки матки, ригидность шейки. Причины, клиника,
диагноз, лечение
При полном спазме мускулатуры матки лечение начинают с дачи фторотанового
наркоза на фоне введения транквилизаторов и спазмолитиков. При гипертонусе нижнего
сегмента и дистоции шейки матки рекомендуется проведение психотерапии, из
лекарственных препаратов назначают бета-адреномиметики, спазмолитики, используют
эпидуральную анальгезию. При безуспешности медикаментозной терапии, включающей
глубокий наркоз, родоразрешение производят путем операции кесарева сечения.
Показанием для кесарева сечения чаще всего является гипоксия плода.
5. Понятие «анатомически узкий таз» и «клинически узкий таз». Классификация
узких тазов по форме и степеням сужения. Степени сужения.
10
Анатомически узкий таз - это таз, в котором все размеры, или хотя бы один из них
меньше нормальных на 1,5-2 см и более. Основным показателем считают истинную
конъюгату, если она меньше 11 см, то таз считается узким. Клинически узким считается
таз с нормальными размерами и формой, который при крупном плоде или неправильных
вставлениях головки функционально недостаточен. К причинам, вызывающим
формирование узкого таза относятся недостаточное питание, рахит, детский
церебральный паралич, полиомиелит, переломы, опухоли, туберкулез костей, нарушения
гормонального статуса в период полового созревания.
Основные формы узкого таза
Классификация узких тазов строится на форме и степени сужения.
А. Часто встречающиеся формы узкого таза.
1. Поперечносуженный таз.
2. Плоский таз:
- простой плоский таз;
- плоскорахитический таз;
- таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза.
3. Общеравномерно суженный таз.
Б. Редко встречающиеся формы узкого таза.
1. Кососмещенный и кососуженный таз.
2. Таз, деформированный переломами, опухолями, экзостозами.
3. Другие формы.
По степени сужения выделяют:
I степень - истинная конъюгата менее 11 см и более 9 см;
II степень - истинная конъюгата меньше 9 см, но больше 7 см;
III степень - истинная конъюгата меньше 7 см, но больше 5 см;
IV степень - истинная конъюгата меньше 5 см;
Диагностика анатомически узкого таза проводится на основании данных анамнеза,
объективного обследования (наружной пельвиометрии, влагалищного исследования). По
возможности, необходимо провести дополнительные исследования -
рентгенопельвиометрию, МРТ, ультразвуковое исследование.
6.Биомеханизм родов при общеравномерносуженном, поперечносуженном и
плоскорахитичном тазе
Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением поперечных размеров
малого таза на 0,5 см и более. Вход в малый таз имеет округлую или продольную форму.
11
Этот таз напоминает мужской и часто встречается при гиперандрогении. Точная
диагностика такой формы таза возможна лишь на основании данных
рентгенопельвиометрии или ультразвуковой пельвиометрии.
Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров.
Крестцовая впадина при этом уплощена. При определении размеров большого таза
поперечные размеры нормальные, наружная конъюгата уменьшена. Уменьшается
вертикальный размер крестцово-поясничного ромба. При влагалищном исследовании
легко достигается мыс, диагональная конъюгата уменьшена. Плоскорахитический таз
характеризуется уменьшением прямого диаметра входа и увеличением всех остальных
размеров таза. При диагностике следует обращать внимание на признаки перенесенного в
детстве рахита - квадратную форму черепа, искривление позвоночника, грудины, нижних
конечностей. Крылья подвздошных костей развернуты, d. spinarum и d. cristarum почти
равны, наружная конъюгата уменьшена. Пояснично-крестцовый ромб деформирован: его
верхняя часть уплощена, вертикальный размер уменьшен. При влагалищном
исследовании обнаруживается выступающий мыс, крестец уплощен. Плоский таз с
уменьшенным прямым размером плоскости малого таза характеризуется резким
уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны, увеличением длины крестца,
уменьшением прямого размера широкой части полости, отсутствием различий в прямых
размерах всех плоскостей таза. Для диагностики этой формы узкого таза измеряют лонно-
крестцовый размер, т. е. расстояние от середины симфиза до места сочленения II и III
крестцовых позвонков. В норме этот размер равен 21,8 см. Величина менее 20,5 см
свидетельствует о наличии узкого таза. Общеравномерносуженный таз характеризуется
уменьшением всех размеров таза на одинаковую величину. Он встречается у женщин
небольшого роста, имеющих правильное телосложение. Наружная пельвиометрия
выявляет равномерное уменьшение всех размеров. Ромб Михаэлиса симметричный. При
влагалищном исследовании определяется уменьшение емкости влагалища, мыс
достижим.
7.Течение родов при узком тазе Признаки Вастена и Цангемейстера.
Ведение родов при узком тазе
Течение родов при узком тазе зависит, прежде всего, от степени сужения. При I
степени сужения, средних размерах плода возможны роды через естественные родовые
пути. В первом периоде родов женщине не разрешается вставать, для предупреждения
преждевременного излития околоплодных вод. Роженица должна лежать на боку, к
12
которому обращены спинка и затылок плода. После излития околоплодных вод
необходимо провести влагалищное исследование, чтобы выяснить, не произошло ли
выпадения петель пуповины или ручки плода. При выпадении петель пуповины
необходимо отодвинуть головку плода от входа в малый таз и произвести операцию
кесарева сечения в экстренном порядке. При первичной слабости родовой деятельности
родовозбуждение необходимо проводить очень осторожно. Роды необходимо вести под
мониторным контролем с тщательной функциональной оценкой таза. При ведении родов
у женщин с узким тазом, необходимо учитывать изменения биомеханизма родов и
особенности вставления головки.
В процессе родов могут появиться признаки абсолютного несоответствия:
- задержка мочеиспускания и появление крови в моче;
- длительное стояние головки в одной плоскости;
- отечность шейки матки и наружных половых органов;
- наличие непроизвольных безрезультатных потуг;
- растяжение нижнего сегмента матки;
- появление признаков гипоксии плода;
- положительный признак Вастена, который определяется при полном открытии шейки
матки, излитии околоплодных вод и прижатой головке, опорожненном мочевом пузыре.
Определяют угол между головкой плода и симфизом роженицы. Если передняя
поверхность головки находится выше плоскости симфиза, значит имеется несоответствие
между тазом и головкой.При выявлении признаков абсолютного несоответствия показано
экстренное кесарево сечение. Среди показаний для кесарева сечения при узком тазе
имеет значение слабость родовой деятельности. Назначение сокращающих матку средств
опасно, так как может привести к разрыву, поэтому расширяются показания к
абдоминальному родоразрешению.
8. Возможные осложнения для матери и плода
При II степени сужения таза осложнения в родах встречаются очень часто, поэтому
целесообразно родоразрешать женщину путем операции кесарева сечения. При III и IV
степенях сужения таза роды живым доношенным плодом невозможны. Прогноз и течение
родов при узком тазе зависят от степени сужения таза, размеров головки плода, характера
предлежания и вставления головки, способности головки к конфигурации, интенсивности
родовой деятельности, состояния роженицы, состояния плода.
При узком тазе часто наблюдается раннее излитие околоплодных вод вследствие
высокого стояния головки и отсутствия разграничения вод на передние и задние. В
13
момент излития вод может выпасть во влагалище петля пуповины или ручка плода. Если
своевременно не оказать помощь, то пуповина прижимается головкой к стенке таза и
плод погибает от гипоксии. В первом периоде родов у женщин с узким тазом чаще
наблюдается слабость родовых сил. Первичная слабость родовой деятельности в
сочетании с преждевременным излитием околоплодных вод способствует гипоксии плода
и восходящей инфекции. Во втором периоде возможно развитие вторичной слабости
родовой деятельности, так как продвижение головки затруднено и требует сильного
сокращения матки. За счет длительного стояния головки в одной плоскости и
раздражения рецепторов шейки и нижнего сегмента матки возможно развитие бурной
родовой деятельности. Период изгнания при узком тазе обычно затяжной. При
значительном препятствии к изгнанию может возникнуть бурная родовая деятельность и
перерастяжение нижнего сегмента матки, что может привести к разрыву матки.
Длительное стояние головки в полости малого таза приводит к сдавлению мягких тканей
родовых путей, мочевого пузыря, уретры, прямой кишки, что в