Презентация "Общая анестезия"

Общая анестезия

• Лекция
• Кафедра общей хирургии
• проф. Пушкарёв В.П.
• 2 часа

Общее обезболивание

• Наркоз
• – это искусственно вызываемый глубокий сон с выключением сознания, анальгезией, угнетением рефлексов и миорелаксацией.
• Современные анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства, или наркоз – это сложнейшая многокомпонентная процедура.

Общее обезболивание

• Анестезиология – это раздел медицины, который изучает методы защиты организма от операционной травмы.
• Анестезиология решает две основные задачи: - обеспечение обезболивания и психологического комфорта больного во время хирургических операций и любых травматичных и болезненных манипуляций;
• - обеспечение безопасности человека на операционном столе.

Общее обезболивание Общая анестезия Общее обезболивание

• Эра современной хирургии началась в 1846 г., когда химиком Ч. Т. Джексоном и стоматологом У. Т. Г. Мортоном были открыты анестезирующие свойства паров эфира и впервые было проведено экстрагирование зуба под общим обезболиванием.
• Несколько позднее хирург М. Уоррен провел первую в мире операцию (удаление опухоли шеи) под ингаляционным наркозом с использованием эфира.
• В России внедрению техники наркоза способствовали работы Ф. И. Иноземцева и Н. И. Пирогова. Труды последнего (сделал около 10 тыс. наркозов за период Крымской войны) сыграли исключительно большую роль.

Общее обезболивание

• Теории наркоза
• 1) Коагуляционная теория Бернара (по его представлениям используемые для введения в наркоз препараты вызывали коагуляцию протоплазмы нейронов и изменение их метаболизма);
• 2) Липоидная теория (по ее представлениям наркотизаторы растворяют липидные вещества оболочек нервных клеток и, проникая внутрь, вызывают изменение их метаболизма);
• 3) Протеиновая теория (наркотические вещества связываются с белками-ферментами нервных клеток и вызывают нарушение окислительных процессов в них);
• 4) Адсорбционная теория (в свете этой теории молекулы наркотического вещества адсорбируются на поверхности клеток и вызывают изменение свойств мембран и, следовательно, физиологии нервной ткани);
• 5) Теория инертных газов;
• 6) Нейрофизиологическая теория (наиболее полно отвечает на все вопросы исследователей, объясняет развитие наркозного сна под воздействием определенных препаратов фазными изменениями в деятельности ретикулярной формации, что приводит к торможению ЦНС).

Общее обезболивание Общее обезболивание

• Классификация наркоза
• По пути введения наркотизирующего вещества в организм.
• 1. Ингаляционный (наркотическое вещество в парообразном виде подается в дыхательную систему пациента и диффундирует через альвеолы в кровь):
• 1) масочный;
• 2) эндотрахеальный.
• 2. Внутривенный.
• 3. Комбинированный (как правило, вводный наркоз внутривенно вводимым препаратом с последующим подключением ингаляционного наркоза).

Общее обезболивание

• Классификация наркоза
• По факторам влияющим на ЦНС
• 1. Фармакодинамический
• 2. Электро-наркоз
• 3. Гипно-наркоз
• По способу введения препарата
• 1. Ингаляционный – введение препаратов осуществляется через дыхательные пути:
• - масочный;
• - эндотрахеальный;
• - эндоброхиальный.
• 2. Неингаляционный - введение препаратов осуществляется не через дыхательные пути:
• - внутривенно;
• - внутримышечно;
• - ректально и т.д.
• По количеству используемых препаратов
• 1. Мононаркоз –использование одного наркотического средства
• 2. Смешанный наркоз – одновременное использование двух и более наркотических препаратов.
• 3. Комбинированный наркоз (многокомпонентный) – использование на этапах операции различных наркотических веществ.
• По применению на различных этапах
• 1. Вводный – кратковременный, быстро наступающий без фазы наркоза
• 2. Поддерживающий (главный, основной)- который применяется на протяжении всей операции.
• 3. Базисный (базис-наркоз) – поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводят анестетическое средство, для уменьшения дозы основного наркотического препарата.

Общее обезболивание

• Препараты для ингаляционного наркоза
• 1. Жидкие (парообразующие) ингаляционные анестетики
• - Эфир ( диэтиловый эфир) – производное алифатического ряда.
• - Фторотан (галотан, флюотан, наркотан) – сильнодействующий галогеносодержащий анестетик, в 4-5 раз сильнее эфира.
• - Метоксифлуран ( пентран, ингалан) – галогеносодержащий анестетик.
• - Этран (энфлуран) – фторированный эфир.
• - Изофлуран, десфлуран, севофлуран – изомеры энфлурана.
• 2. Газообразные ингаляционные анестетики
• - Закись азота – наименее токсичный и поэтому наиболее распространенный общий анестетик.
• - Циклопропан (триметилен) – дает мощный наркотический эффект ( в 7-10 раз сильнее закиси азота).

Общее обезболивание

• Наркозно-дыхательная аппаратура
• При обеспечение анестезиологического пособия большое значение имеет специальная медицинская аппаратура ( наркозные аппараты, аппараты ИВЛ)
• Назначение наркозных аппаратов:
• 1.Создание газовой смеси;
• 2.Точное дозирование анестетиков;
• 3.Поддержание уровней O2 и CO2 для введения в дыхательные пути пациента.

Общее обезболивание

• Устройство наркозного аппарата

• Аппарат для наркоза (схема).
• а - баллоны с газообразными веществами; в - дыхательная система.
• б - блок дозиметров и испарителей;

Общее обезболивание Наркозный аппарат – легкие пациента во время общей анестезии Общее обезболивание

• Наркозно-дыхательная аппаратура
• Устройство наркозного аппарата
• (Основные компоненты ):
• 1. Емкости (баллоны) с газообразными веществами.
• 2. Дозиметры – служат для измерения и регулирования потока газов, поступающих в аппарат по шлангам от источников
• 3. Испарители – предназначены для превращения жидких анестетиков в пар и дозированного поступления его в дыхательную систему.
• 4. Дыхательный блок - состоит из адсорбера (служит для поглощения CO2), дыхательных клапанов (обеспечивающих направление газового потока), дыхательного мешка (необходимого для нагнетания дыхательной смеси в дыхательные пути), шлангов для соединения составляющих дыхательного блока.

Общее обезболивание

• Дыхательный контур
• Открытый способ (контур). Больной вдыхает смесь атмосферного воздуха, прошедшую через испаритель наркозного аппарата, а выдох происходит в окружающую атмосферу операционной. При этом способе отмечаются большой расход наркотических веществ и загрязнение ими воздуха операционной, которым дышит весь медицинский персонал, участвующий в операции.
• Полуоткрытый способ (контур). Больной вдыхает смесь кислорода с наркотическим веществом из аппарата и выдыхает ее в атмосферу операционной. Это самый безопасный контур дыхания для больного.
• Полузакрытый способ (контур). Вдох производится из аппарата, как при полуоткрытом способе, а выдох — частично в аппарат, а частично — в атмосферу операционной. Смесь, выдыхаемая в аппарат, проходит через адсорбер, где освобождается от углекислоты, поступает в дыхательную систему аппарата и, смешиваясь с образующейся наркотической смесью, вновь поступает к больному.
• Закрытый способ (контур) предусматривает вдох и выдох соответственно из аппарата в аппарат. Вдыхаемая и выдыхаемая смеси газов полностью изолированы от окружающей среды. Выдыхаемая газонаркотическая смесь после освобождения от углекислоты в адсорбере вновь поступает к больному, соединяясь с вновь образующейся наркотической смесью.

Общее обезболивание Ларингеальные маски Общее обезболивание Общее обезболивание Начало наркоза Общее обезболивание

• Недостатки масочного наркоза
• Трудная управляемость.
• Значительный расход наркотических препаратов.
• Риск развития аспирационных осложнений.
• Токсичность из-за глубины наркоза.

Общее обезболивание

• Наркоз включает в себя:
• (современный наркоз – сложнейшая многокомпонентная процедура)
• 1) наркотический сон (вызывается препаратами для наркоза). Включает в себя:
• а) выключение сознания – полную ретроградную амнезию;
• б) уменьшение чувствительности (парестезию, гипестезию, анестезию);
• в) собственно анальгезию;
• 2) нейровегетативную блокаду. Необходима для стабилизации реакций вегетативной нервной системы на оперативное вмешательство, поскольку вегетатика не во многом поддается контролю со стороны ЦНС и не регулируется наркотизирующими препаратами. Поэтому данный компонент наркоза осуществляется путем использования периферических эффекторов вегетативной нервной системы – холинолитиков, адреноблокаторов, ганглиоблокаторов;
• 3) миорелаксацию. Использование ее применимо только при эндотрахеальном наркозе с управляемым дыханием, но необходимо при операциях на желудочно-кишечном тракте и больших травматичных вмешательствах;
• 4) поддержание адекватного состояния жизненно важных функций: газообмена (достигается точным расчетом соотношения вдыхаемой пациентом газовой смеси), кровообращения, нормального системного и органного кровотока. Следить за состоянием кровотока можно по величине артериального давления, а также (косвенно) по количеству мочи, выделяемой за час (дебит-час мочи). Он не должен быть ниже 50 мл/ч. Поддержание кровотока на адекватном уровне достигается разведением крови – гемодилюцией – путем постоянной внутривенной инфузии солевых растворов под контролем центрального венозного давления (нормальная величина 60 мм вод. ст.);
• 5) поддержание процессов метаболизма на должном уровне. Необходимо учитывать, сколько тепла теряет пациент во время операции, и проводить адекватное согревание или, наоборот, охлаждение пациента.

Общее обезболивание

• Преимущества комбинированного эндотрахеального наркоза
• Быстрое введение в наркоз, отсутствие стадии возбуждения.
• Возможность оперировать в стадии аналгезии или стадии III.
• Уменьшение расхода наркотических препаратов, снижение токсичности наркоза.
• Легкая управляемость наркоза.
• Предупреждение аспирации и возможность санации трахеи и бронхов.

Общее обезболивание

• Критерии адекватности анестезии
• Отсутствие тахикардии и стабильный уровень АД.
• Нормальная окраска и естественная сухость кожных покровов.
• Мочеотделение — 30—50 мл/ч.
• Нормальный уровень насыщения крови кислородом и содержания С02.
• Нормальные показатели ЭКГ.
• Считается допустимым отклонение перечисленных показателей в пределах 20% от исходного уровня.

Общее обезболивание

• Стадии наркоза
• Первая стадия
• Анальгезия (гипнотическая фаза, рауш-наркоз). Клинически эта стадия проявляется постепенным угнетением сознания больного, которое, однако, полностью в эту фазу не исчезает. Речь больного постепенно становится бессвязной. Кожа больного краснеет. Пульс и дыхание незначительно учащаются. Зрачки по размеру такие же, как и до начала операции, реагируют на свет. Самое главное изменение в эту стадию касается болевой чувствительности, которая практически исчезает. Остальные виды чувствительности сохранены. В эту стадию оперативных вмешательств, как правило, не выполняют, но можно проводить небольшие поверхностные разрезы и вправление вывихов.

Общее обезболивание

• Стадии наркоза
• Вторая стадия
• Стадия возбуждения. Больной теряет сознание, усиление двигательной и вегетативной активности. Больной не отдает отчета в своих поступках. Его поведение можно сравнить с поведением человека, находящегося в состоянии сильного алкогольного опьянения. Лицо больного краснеет, напрягаются все мышцы, набухают вены шеи. Со стороны дыхательной системы происходит резкое учащение дыхания, может наблюдаться кратковременная его остановка в связи с гипервентиляцией. Усиливается секреция слюнных и бронхиальных желез. Артериальное давление и частота пульса повышаются. В связи с усилением рвотного рефлекса может наблюдаться рвота.
• Нередко у больных возникает непроизвольное мочеиспускание. Зрачки в эту стадию расширяются, реакция их на свет сохранена. Длительность этой стадии при проведении эфирного наркоза может достигать 12 мин, причем наиболее выражено возбуждение у больных, длительно злоупотреблявших алкоголем, и наркоманов. Эти категории пациентов нуждаются в фиксации. У детей и женщин эта стадия практически не выражена. При углублении наркоза пациент постепенно успокаивается, наступает следующая стадия наркоза.

Общее обезболивание

• Стадии наркоза
• Третья стадия
• Стадия наркозного сна (хирургическая).
• Именно на этой стадии проводятся все оперативные вмешательства. В зависимости от глубины наркоза различают несколько уровней наркозного сна. На всех из них полностью отсутствует сознание, но системные реакции организма имеют отличия. В связи с особой важностью этой стадии наркоза для хирургии целесообразно знать все ее уровни.

Общее обезболивание

• Стадии наркоза
• Третья стадия (первый уровень)
• Признаки или стадии сохранных рефлексов:
• 1. Отсутствуют только поверхностные рефлексы, гортанный и роговичный рефлексы сохранены.
• 2. Дыхание спокойное.
• 3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.
• 4. Зрачки несколько сужены, реакция на свет живая.
• 5. Глазные яблоки плавно двигаются.
• 6. Скелетные мышцы находятся в тонусе, поэтому при отсутствии миорелаксантов операции в брюшной полости на этом уровне не проводят.

Общее обезболивание

• Стадии наркоза
• Третья стадия (второй уровень)
• 1. Ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы (гортанно-глоточный и роговичный).
• 2. Дыхание спокойное.
• 3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.
• 4. Зрачки постепенно расширяются, параллельно с этим происходит ослабевание их реакции на свет.
• 5. Движения глазных яблок нет, зрачки устанавливаются центрально.
• 6. Начинается расслабление скелетных мышц.

Общее обезболивание

• Стадии наркоза
• Третья стадия (третий уровень)
• 1. Рефлексы отсутствуют.
• 2. Дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмой, поэтому неглубокое и учащенное.
• 3. Артериальное давление снижается, частота пульса растет.
• 4. Зрачки расширяются, и их реакция на обычный световой раздражитель практически отсутствует.
• 5. Скелетные мышцы (в том числе межреберные) полностью расслаблены. В результате этого часто происходит отвисание челюсти, могут пройти западение языка и остановка дыхания, поэтому анестезиолог в этом периоде всегда выводит челюсть вперед.
• 6. Переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни, поэтому при возникновении подобной ситуации необходимо скорректировать дозу наркотизатора.

Общее обезболивание

• Стадии наркоза
• Третья стадия (четвертый уровень)
• Ранее называли агональным, поскольку состояние организма на этом уровне, по сути дела, критическое. В любой момент из-за паралича дыхания или прекращения кровообращения может наступить смерть. Пациент нуждается в комплексе реанимационных мероприятий. Углубление наркоза на этой стадии – показатель низкой квалификации анестезиолога.
• 1. Отсутствуют все рефлексы, нет реакции зрачка на свет.
• 2. Зрачки максимально расширены.
• 3. Дыхание поверхностное, резко учащено.
• 4. Тахикардия, пульс нитевидный, артериальное давление значительно понижено, может не определяться.
• 5. Тонус мышц отсутствует.

Общее обезболивание

• Стадии наркоза
• Четвертая стадия
• Наступает после прекращения подачи наркотизатора. Клинические проявления этой стадии соответствуют обратному развитию таковых при погружении в наркоз. Но они, как правило, протекают более быстро и не столь резко выражены.

Общее обезболивание

• Современный комбинированный интубационный наркоз (осуществляется комбинация действия различных общих анестетиков, миорелаксантов и средств нейролептаналгезии).
• Последовательность применения:
• Премедикация;
• Вводный наркоз проводится с помощью барбитуратов, (внутривенно), в конце наступает угнетение дыхания, что требует начала ИВЛ с помощью маски;
• Интубация трахеи вводят миорелаксанты короткого действия (дителин). ИВЛ через маску прекращается при начале самой процедуры интубации (30-40 сек.).
• Основной наркоз. Осуществляется ингаляционными анестетиками (смесь закиси азота и кислорода, фторотан и др.)
• Комбинация препаратов. Для уменьшения токсичности общего анестетика используют препараты из других групп :
• миорелаксанты;
• нейролептики.

Общее обезболивание

• Рис. 5. Проведение капельного эфирного наркоза:   1 — поддерживание нижней челюсти; 2 — фиксация маски. Рис. 6. Фиксация маски наркозного аппарата

Общее обезболивание

• Маска Шиммельбуша:  1— в собранном виде; 2 — каркас; 
• 3 — кольцо-пружина

Общее обезболивание Начало наркоза Общее обезболивание Интубация трахеи – важный этап наркоза Общее обезболивание Ларингоскоп – важный атрибут анестезиолога Общее обезболивание Интубационная трубка - надежность дыхания при наркозе Общее обезболивание Ларингеальные маски Общее обезболивание Анестезиолог выполняет интубацию трахеи Общее обезболивание

• Осложнения наркоза
• Рвота, регургитация;
• Обструкция дыхательных путей (западение языка);
• Осложнения при интубации и трахеи (повреждение зубов, связок, введение трубки в правый бронх, выпадение из трахеи или её перегиб);
• Артериальная гипотензия;
• Нарушение ритма сердца;
• Остановка сердца;
• Отек головного мозга;
• Повреждения периферических нервов.

Общее обезболивание

• Неингаляционный наркоз:
• -внутривенный,
• -внутримышечный,
• -подкожный,
• -прямокишечный
• - внутриполостный.
• Применяется как вводный к основному наркозу. Как основной наркоз его не применяют ввиду его плохой управляемости.
• Внутривенный наркоз
• Используют гексенал, тиопинтал-натрия и др. При внутривенном наркозе пациент засыпает быстро, хирургическая стадия наступает быстро, без периода возбуждения.
• Прямокишечный наркоз
• Применяется наиболее часто в детской хирургии. Используют 3% раствор хлоралгидрата, который вводят в предварительно очищенную прямую кишку. Сон наступает через 15-20 минут.
• Нейролептаналгезия
• Своеобразное состояние, при котором развивается аналгезия, появляется состояние сонливости. Применяется сочетание аналгетиков (фентанил) и нейролептиков (дроперидол). Смесь финтанила и дроперидола выпускается под названием «таламонал».
• Применяется НЛА в сочетании с эндотрахиальным наркозом или местной анестезией.

• Благодарим
• за
• внимание!