Презентация "Туберкулёз полости рта, чёлустно - лицевой области и периферических лимфатических узлов"

ЛЕКЦИЯ 5. ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЛОСТИ РТА, ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ. Доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького Гуренко Елена Григорьевна План лекции Вторичный туберкулез:

• Туберкулез полости рта
• Туберкулез челюстно-лицевой области
• Туберкулез периферических лимфатических узлов.

Туберкулез полости рта и челюстно-лицевой области

• Главные причины туберкулеза полости рта генерализованный туберкулез легких, который возникает при проникновении МБТ через слизистую оболочку при воспалительном процессе полости рта и челюстей.
• Слизистая оболочка полости рта малочувствительна к туберкулезной инфекции
• Первичный аффект в полости рта практически никогда не возникает.

Различают:

• Туберкулез полости рта и челюстно-лицевой области представлен главными клиническими формами:
• Туберкулезная волчанка
• Милиарно-язвенный
• Колликвативный (возникает очень редко)

Клиника: 

• Клинически различают: первичное и вторичное туберкулезное поражение челюстно-лицевой области. Первичное поражение наблюдается:
• в области кожи лица;
• в слизистой оболочке полости рта;
• в лимфатических узлах челюстно-лицевой области.

• Первые симптомы — появление на коже лица бугорков (люпом) ярко-красного цвета, тестоватой консистенции, покрытых потускневшим эпителием.
• Иногда бугорки сливаются в сплошные инфильтраты.
• Бугорки часто распадаются и образуют язвы.
• Язвы имеют неровные, изъеденные края, дно язвы покрыто грануляциями, которые при зондировании легко кровоточат.
• Течение процесса медленное, бугорки и язвы смогут держаться многие месяцы и годы.
• Постепенно происходит их рубцевание, которое приводит к обезображиванию лица.

Туберкулезная волчанка

• При надавливании на бугорки зондом, он проваливается в люпому (симптом зонда)
• Региональные лимфатические узлы увеличены, плотные и болезненные
• Проба Манту положительна
• В язвах MBT обнаруживают очень редко
• Гистологически: типичные туберкулезные гранулемы с эпителиоидными клетками, гигантскими клетками Пирогова-Лангханса.
• Казеозный некроз отсутствует или слабо выражен.

Милиарно-язвенный туберкулез полости рта

• Развивается вторично при прогрессировании процесса в легких.
• МБТ выделяются с мокротой и внедряются в слизистую оболочку в местах травм (по линии смыкания зубов, спинка и боковые поверхности языка, мягкое небо).
• На месте внедрения развиваются туберкулезные бугорки, после распада которых образуются язвы.
• Язвы болезненные, неглубокие, с подрытыми мягкими краями. Дно и края имеют зернистое строение, покрыты желтовато-серым налетом.
• Вокруг язвы иногда можно обнаружить мелкие абсцессы - зерна Треля.
• Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотные, болезненные.
• Гистологически: туберкулезные гранулемы с казеозным некрозом. В препаратах обнаруживают МБТ.

Туберкулез периферических лимфатических узлов

• Туберкулёз периферических лимфатических узлов представляет 43% среди различных видов лимфаденопатий и в структуре заболеваемости внелёгочным туберкулёзом составляет 50%.
• В 31,6% наблюдений отмечают сочетание туберкулёза периферических лимфатических узлов с другими локализациями

ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

• По своему генезу в большинстве случаев относится к первичному периоду туберкулеза, т. е. является самостоятельным заболеванием.
• При генерализованных формах туберкулеза могут встречаться и вторичные туберкулезные лимфадениты.
• Спровоцировать обострение могут переохлаждение, нервный стресс, интеркуррентные заболевания.
• В общей структуре внелегочного туберкулеза у впервые выявленных больных эта локализация занимает одно из первых мест.

ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

• Туберкулезом периферических лимфатических узлов чаще заболевают дети.
• Поражаются в основном шейные и подчелюстные лимфатические узлы (75— 80%), реже—паховые (5%) и подмышечные (15—20%).
• У ВИЧ-инфицированных лиц нередко поражаются периферические лимфатические узлы.

Патогенез Выделяют 4 стадии: • I стадия — начальная пролиферативная; • II стадия — казеозная: • III стадия — абсцедирующая;

• IV стадия — свищевая (язвенная)

Патогенез и патологическая анатомия

• Поражение периферических лимфатических узлов обычно возникает в детском возрасте при первичном туберкулезе и нередко сочетается со специфическим процессом во внутригрудных лимфатических узлах и ткани легкого.
• Выделяют: инфильтративную, казеозно-некротическую и индуративную формы туберкулеза периферических лимфатических узлов.
• При инфильтративной форме увеличение лимфатического узла обусловлено туберкулезными гранулемами и неспецифическим периаденитом.
• Казеозно-некротическая форма характеризуется некрозом лимфатического узла с нагноением и образованием свищей .
• Для индуративной формы типично рубцовое уплотнение пораженных лимфатических узлов и окружающих тканей .

ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

• В большинстве случаев он возникает через 6—9 мес после заражения, но иногда — спустя годы.
• В небные миндалины, передние шейные и поднижнечелюстные лимфоузлы Mycobacterium tuberculosis попадает из первичного очага инфекции в верхних сегментах легких или в брюшной полости.
• Поражение паховых, локтевых и подмышечных лимфоузлов у детей наблюдается редко и представляет собой регионарный лимфаденит на фоне туберкулеза кожи или костно-суставного туберкулеза.
• На ранних стадиях заболевания лимфоузлы увеличиваются постепенно.
• При пальпации они плотные, но не твердые, не спаянные между собой, безболезненные. В то же время они обычно спаяны с кожей или подлежащими тканями.
• Поражение чаще одностороннее. По мере прогрессирования болезни затрагиваются все новые лимфоузлы, и все они сливаются в единый конгломерат.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

• Выявляются такие больные в связи с жалобами на увеличение и болезненность лимфатических узлов
• Чаще всего туберкулез периферических лимфатических узлов протекает хронически и начинается с их увеличения в какой-либо одной группе или смежных группах.
• Проявляются явления интоксикации:
• повышение температуры тела,
• бледности кожных покровов,
• быстрой утомляемости,
• потливости,
• снижении аппетита.
• Рентгенограмма грудной клетки обычно не изменена, хотя иногда на ней видны увеличенные внутригрудные лимфоузлы.
• В ряде случаев болезнь протекает тяжело, с высокой лихорадкой, быстрым увеличением, болезненностью и флюктуацией шейных лимфоузлов.
• Иногда инфекция проходит без лечения, однако чаще в пораженных лимфоузлах начинается казеозный некроз.
• Капсула лимфоузла разрывается, и микобактерии распространяются на соседние лимфоузлы. Кожа над увеличенными лимфоузлами краснеет, становится тонкой и блестящей. Возможно образование наружного свища, который требует хирургического вмешательства.

Объективное обследование

• В начале заболевания лимфатические узлы увеличены до 0,5—1,5 см, мягкие, безболезненные при пальпации, не спаянные между собой и с окружающими тканями.
• Иногда ткань лимфатического узла подвергается казеозному перерождению и гнойному расправлению
• в воспалительный процесс вовлекается капсула лимфатического узла и формируется единый конгломерат, спаянный с кожей и окружающими тканями.
• При пальпации отмечается болезненность и флюктуация.
• Кожа над конгломератом увеличенных лимфатических узлов гиперемируется и вскрывается, в результате чего формируется свищ, имеющий бледные отечные края.
• По затихании процесса воспалительные изменения исчезают, свищи закрываются и на их месте формируются рубцы.
• Лимфатические узлы уменьшаются в размерах и вовлекаются в рубцы.
• Признаки туберкулезной интоксикации постепенно исчезают.

Диагностика

• Выявление МБТ в отделяемом из свища лимфатического узла позволяет верифицировать диагноз .
• Чаще производят пункционную или эксцизионную биопсию лимфатического узла с последующим морфологическим и бактериологическим исследованием биоптата

Осложнения

• Абсцессы и свищи (29,7%)
• Кровотечения
• Генерализация процесса.
• Большинство больных поступали в стационар через 3-4 месяца от начала заболевания

Туберкулез периферических лимфатических узлов

• У детей туберкулезный лимфаденит возникает в периоде первичного туберкулеза при лимфогенной диссеминации инфекции.
• У взрослых заболевание может рассматриваться как вариант первичного туберкулеза при отсутствии ВИЧ-инфекции.
• увеличение лимфоузлов чаще всего на шее с одной или с двух сторон

Туберкулез периферических лимфатических узлов

• Проба Манту положительная, часто носит гиперергический характер
• Диагноз подтверждается цитологическим, гистологическим и бактериологическим исследованием.
Дифференциальная диагностика проводится с:
• Острыми неспецифическими лимфаденитами
• Лимфогранулематозом
• Инфекционном мононуклеозом
• Лейкозами

Туберкулез кожи

• Туберкулёзом кожи называют гетерогенную в клиническом и морфологическом отношении группу кожных заболеваний, прямо или опосредованно вызываемых микобактериями туберкулёзного комплекса.
• Каждое из них является местным проявлением туберкулёза как общего заболевания целостного организма.
• Туберкулёз кожи представляет собой синдром кожного поражения при туберкулёзе наряду с другими эволюционно сложившимися синдромами внелёгочного туберкулёза.
• Несоответствие между клинической картиной разнообразных форм и патогенетическими представлениями о периодах развития болезни не позволяет разработать единую общепринятую классификацию туберкулёза кожи.

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ

• Поражения кожи, вызванные туберкулезными микобактериями, представляют собой группу заболеваний, различающихся по клиническим и морфологическим проявлениям и исходу.
• встречается во всех странах.
• Туберкулезные заболевания кожи развиваются, как правило, вторично у лиц, ранее переболевших или болеющих в настоящее время туберкулезом других органов.
• Первичное поражение кожи - туберкулезный шанкр - наблюдается крайне редко из-за свойственной коже барьерной функции.

ПАТОГЕНЕЗ.

• Механизм развития туберкулезной инфекции сложен, так как кожа является неблагоприятной средой для жизнедеятельности микобактерий туберкулеза.
• В возникновении туберкулезного поражения важное значение имеют:
• гормональные дисфункции,
• состояние нервной системы,
• витаминный баланс,
• расстройство водного и минерального обмена
• сосудистые нарушения.
• социальные условия быта,
• характер питания,
• производственные вредности и климатическим факторам.
• уровень иммунологических и аллергических реакций организма.
• Известно, что нередко развитию туберкулеза предшествуют перенесенные инфекционные заболевания, истощающие иммунные механизмы и сопровождающиеся сенсибилазцией.

Туберкулез кожи

• Туберкулёз кожи отличается длительностью течения. Нередко его поздно диагностируют, и он плохо поддаётся лечению, что приводит к накоплению контингентов больных.
• Само заболевание, его осложнения и последствия часто сохраняются пожизненно, приводя к заметным косметическим дефектам и даже к обезображиванию. Свыше 80% всех случаев туберкулёза кожи диагностируют в сроки более 5 лет от начала заболевания.
• Причина этого в том. что врачи общей сети и даже фтизиатры крайне мало осведомлены о клинических проявлениях, методах диагностики и лечения туберкулёза кожи.

Классификация

• Истинный туберкулёз кожи, называемый также локализованным, истинным, бактериальным или гранулематозным.
• Поражения кожи в результате аллергического («параспецифического» по А.И. Струкову) иммунного воспаления, преимущественно в виде аллергического васкулита, называемые диссеминированным, гиперергическим кожным туберкулёзом и классифицированные Ж. Дарье как «туберкулиды

Классификация Многочисленные формы туберкулезных поражений кожи делят на две группы:

• локализованный (очаговый)
• диссеминированный туберкулез кожи.
К наиболее часто встречающимся локализованным формам относят:
• туберкулезную волчанку,
• скрофулодерму (колликвативный туберкулез кожи),
• бородавчатый и язвенный туберкулез кожи,
• индуративную эритему Базена.
Группу диссеминированного туберкулеза кожи составляют:
• милиарный туберкулез,
• лишай золотушных,
• папулонекротический туберкулез.

Диагностика туберкулёзной волчанки

• Специфическим проявлением туберкулезной волчанки являются симптомы яблочного желе и проба с зондом.
Симптом яблочного желе:
• При надавливании предметным стеклом на кожу или красную кайму губ поврежденная ткань бледнеет, становятся видными люпомы в виде желтовато-коричневых узелков, похожих по цвету на яблочное желе.
Проба с зондом (феномен Поспелова):
• При надавливании на кожу пуговчатым зондом, он легко проваливается в люпому.
• Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и уплотняются.
• В язвах микобактерии туберкулеза обнаруживаются очень редко, даже при многократных исследованиях.

ИНДУРАТИВНАЯ (УПЛОТНЕННАЯ) ЭРИТЕМА БАЗЕНА

• Заболевают обычно женщины 16-40 лет,
• чаще в молодом возрасте, нередко страдающие одной из форм туберкулеза (туберкулез легких, лимфатических узлов, скрофулодерма, папулонекротический туберкулез).
• Проявлению заболевания способствуют сопутствующие расстройства кровообращения (акроцианоз, варикозное расширение вен), частое охлаждение нижних конечностей, работа, связанная с длительным пребыванием на ногах.
• Осенью и зимой возможны рецидивы заболевания.
• Индуративная эритема клинически проявляется плотными, глубоко расположенными, медленно увеличивающимися узлами или плоскими обширными инфильтратами синюшно-красного цвета, размером от лесного ореха до томата.
• Узлы (от 2-4 до 10 и более) залегают глубоко в коже и подкожной клетчатке;
• пальпация их слегка болезненна.
• Располагаются, как правило, симметрично, преимущественно на голенях, реже на бедрах, ягодицах, верхних конечностях.
• Достигнув максимума развития (через несколько недель или месяцев), узлы начинают регрессировать, оставляя после себя кольцевидную атрофию и пигментацию.
• В части случаев очаги при слиянии подвергаются центральному расплавлению с образованием безболезненных фистулезных изъязвлений с подрытыми краями,
• После заживления язв остаются западающие пигментированные рубцы.
• Без лечения заболевание длится месяцами и даже годами, рецидивируя в холодное время года.

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ Туберкулез кожи

• «Яблочное желе»

Скрофулодерма (колликвативный туберкулёз)

• Скрофулодерма (форма туберкулеза кожи) регистрируется преимущественно в детском и юношеском возрасте.
• Первичная скрофулодерма возникает на любом участке кожи вследствие гематогенного заноса МБТ в кожу (одиночное поражение)
• Вторичная скрофулодерма регистрируется значительно чаще и развивается при переходе инфекции с пораженных туберкулезом лимфатических узлов, реже костей, суставов.
• Язвы поверхностные, неправильной формы, с гладкими, мягкими, синюшными, подрытыми краями, покрыты грануляциями и некротическими массами

Течение заболевания

• Заболевание проявляется формированием в глубине кожи болезненных плотных фиолетово-красных узлов, которые в дальнейшем абсцедируют с образованием фистул и язв.
• Состояние больных удовлетворительное. Заболевание может длиться многие месяцы и годы.
• После заживления язв на коже и в подкожной клетчатке остаются характерные атрофичные рубцы звездчатой формы

Диагностика Дифференциальная диагностика проводится с:

• Травматическими
• Трофическими
• Гуммозными язвами
• Раком
• Язвенно-некротическим стоматитом Венсана.
Диагноз устанавливается по результатам бактериологического и морфологического исследования.

Лечение

• Лечение складывается из общих и местных мероприятий.
• К методам общего воздействия на организм относится, прежде всего, применение специфических противотуберкулезных химиопрепаратов и витаминов, климатотерапии, физиотерапевтических процедур и средств, повышающих реактивность организма. Местное лечение:
• гигиеническое содержание и санация полости рта;
• вскрытие внутрикостных очагов, выскабливание из них грануляций, удаление секвестров, иссечение свищей, освежение краев язвы и т. Д.
• Лечение должно проводиться длительно, с повторением курсов специфической терапии. После клинического выздоровления больной должен оставаться под диспансерным наблюдением на протяжении 2 лет.
• Прогноз заболевания на современном этапе — благоприятный.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ

www.ukrtb.net