Презентация "ВИЧ-инфекция и туберкулез"
Подписи к слайдам:
ВИЧ- инфекция и туберкулез
Особенности клиники ТБ у больных СПИДом
Локализация и распространенность поражения
Бактериовыделение
Присоединение других ВИЧ-ассоциированных заболеваний
Состояние диагностики ТБ у ВИЧ-инфицированных в РФ
Особенности клинических проявлений и в зависимости от первоначального заболевания
Особенности рентгенкартины в зависимости от первоначального заболевания
Особенности проявлений и исходов ТБ в зависимости от первоначального заболевания
Лечение ТБ у ВИЧ -инфицированных
ПРИКАЗ
ДОЗН КО № 55
от 22 .01. 2009 г.
- И.Ф.Копылова
- Проф. зав.кафедрой фтизиатрии КемГМА
- Количество больных ВИЧ в мире – 50 млн. в РФ около 800 тыс., рассчетное количество – 1,5 млн. чел., в Кемеровской области > 12 тыс.
- ВИЧ впервые выделен в 1983 г. Первая эпидемия в Африке, 2-я в Америке и Западной Европе, 3-я – в Азии и Восточной Европе.
- Наиболее распространен в Африке (к югу от Сахары), Южной и Центральной Америке, Юго-восточной Азии.
- В СФО - на 1-ом месте Иркутская область, затем К.О. Кемеровская область занимает 11 место из 89 территорий РФ.
- Внутривенные наркоманы (2\3 ВИЧ-инфицированных)
- Лица, оказывающие сексуальные услуги
- Заключенные
- Мигранты
- Медицинские работники
- ВИЧ- инфекция – болезнь иммунной системы, вторичный иммунодефицит вирусной этиологии.
- Возбудитель: 2 серотипа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2.
- Источник инфекции – ВИЧ-инфицированный человек на всех стадиях заболевания.
- ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ
- инъекционный
- половой
- вертикальный (у 1/3 детей, родившихся от зараженной ВИЧ- матери)
- грудное вскармливание детей
- - режущие и колющие предметы
- Через воздух или бытовом контакте ВИЧ-инфекция не передается.
- Патогенез - ВИЧ – инфекция поражает СД4-Т- лимфоциты и разрушает их – это клетки, которым принадлежит решающая роль в клеточном иммунитете. Развивается иммунодефицит. Вирус остается в клетке хозяина на всю жизнь и продуцирует новые вирусы – поражаются клетки многих систем – полиорганность поражения.
- 1. стадия инкубации
- 2. стадия первичных проявлений
- Варианты течения
- А. бессимптомная
- Б. острая инфекция без вторичных заболеваний
- В. острая инфекция с вторичными заболеваниями
- 3. Латентная стадия – (персист.генерал.лимфаденопатия)
- 4. Стадия вторичных заболеваний
- 4 А. < 10% массы тела
- 4 Б > 10 % массы тела
- 4 В - кахексия (генерал.поражения вирусные бактериальные., микобакт., грибковые)
- Фазы в каждой стадии А Б, В :
- прогрессирования, ремиссии
- 5. Терминальная стадия.
- 1 стадия инкубации (от заражения до клиники или выработки антител)
- Продолжительность от 3 недель до 3 мес. - активное размножение ВИЧ, нет клиники и антител) СД4 > 500.
- 2 стадия - первичных проявлений – 2-3 недели в среднем (от нескольких дней до нескольких месяцев)
- Варианты течения
- 2 А. Бессимптомная
- 2 Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.
- Разнообразная клиника:
- лихорадка
- высыпания на коже и слизистых
- увеличение л/у, затылочных, шейных, паховых
- фарингит
- иногда увеличение печени, селезенки
- диарея
- «асептический» менингит
- Наблюдается у 50-90% инф.перв. 3 мес. после заражения.
- Продолжается от неск.дней до 2 мес. В крови могут быть мононуклеары Начало опережает обычно сероконверсию, появл.антител., лимфопения. Спец. антитела не всегда определ., лимфопения СД4 > 500 в 1 мл. Часто транзиторное снижение СД4 кл.
- 2 В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями
- Имеет место в 10-15% случаев. Проявления слабо выражены, наблюдаются кратковременное, хорошо поддающиеся лечению заболевания: ангина, пневмония, кандидозы, герпет.инфекция, ТБ. ТБ является сопутствующим заболеванием.
- Чем тяжелее протекает острая инфекция, тем больше вероятность общего прогрессирования ВИЧ-инфекции
- 3 латентная стадия
- Персистир.генерализованная лимфаденопатия не менее 3 мес. Часто поражаются все гр.л/у. (может отсутствовать). Постепенное нарастание 6-7 лет (от 2-3 до 20 ). В начале имм.статус в норме. Медленно прогрессирует иммунодефицит. СД4 > 500.
- Л/у эласт., б/б, не спаяны, без изм. кожи. Размер до 1 см.
- 4 стадия вторичных заболеваний (через 6-7 лет от заражения)
- 4 А. – снижение массы тела < 10%. Бакт., грибковые, вирусные поражения слизистых и кожи, воспал. заболевания дых. путей.
- СД4 – 350-500 мк/л
- 4 Б- > 10% потеря веса. Через 7-10 лет от заражения.
- Кожные поражения более глубокие, затяжные.
- Поражение внутр.орг.бакт., грибк., вирусные и поражение периф.н.с., локал.саркома Капоши, лихорадка, диарея, ТБ.
- СД4 – 200-350 мкл
- 4 В. - (через10-12 лет) кахексия. Развитие антител, угр.жизни заболеваний генерал.ха-ра, поражение ЦНС , протозойн, паразит.заб-я, упорная диарея, превмоцистная пневмония, лейкопения, тромбоцитопения, анемия имм. комплексов.
- СД4 < 200 мкл.
- Процесс обратимый.
- Фазы: прогрессирования
- ремиссии (спонт. или на фоне ВАП)
- 5 стадия терминальная. Вторич.заб-я приобретают необратимое течение.
- СД4 < 50 мкл.
- Погибают в течение нескольких недель или месяцев.
- 4В и 5 стадии - СПИД
- В среднем от инфицирования до СПИДа – 10 лет. (от 1 мес. до 20 лет).
- Осуществляется на основании анализа эпидемиол., клин., лаборат.данных . Выделяются 2 этапа.
- диагностика ВИЧи- (состоян инфицирования),
- установление развернутого клинического диагноза.
- В РФ – об-е антител к ВИЧ с посл. Подтверждением их специфичности в р-ии иммунного блотингп.
- Антитела – у 90-95% инф. в перв.3 мес., у 5-9% - от 4 до 6 мес. после заражения.
- Обязат.серол.скринингу на ВИЧ подлежат категории граждан групп риска.
- Лихорадка с лимфоденопатией или диареей – более мес.
- Необъяснимая потеря массы тела на 10% и более
- Затяжные рецидивирующие пневмонии неподдающиеся лечению
- Затяжные и рецидивирующие гнойно-бактериальные, паразитарные заболевания, сепсис
- Подострый энцефалит и слабоумие у ранее здоровых
- Рецидивирующая пиодермия
- Генерализованная или хроническая герпетическая инфекция
- В начале третьего тысячелетия глобальными медико-социальными проблемами в мире являются эпидемии СПИДа и туберкулеза (ТБ).
- ТБ – наиболее ранняя и значимая ВИЧ-ассоциированная инфекция.
- В РФ в 2013г. кол-во больных ВИЧ/ТБ – 34370чел.
- В КО всего зарегистрировано 2059чел.
- Вирус разрушает ключевые клетки противотуберкулезного иммунитета: лимфоциты (Т-хелперы), макрофаги
- Подавляя иммунитет ВИЧ-инфекция резко повышает опасность контакта с больным ТБ (как первичного , так и повторного), способствует активации имеющейся латентной туб.инфекции, развитию заболевания и его прогрессированию.
- С увеличением степени подавления иммунитета, растет опасность заболевания ТБ, достигая наибольшей частоты в последних стадиях
- На начальных стадиях ВИЧ-инфекции ТБ является сопутствующим заболеванием. Высокая заболеваемость связана с вовлечением общих групп населения: наркоманы, асоциальные (беспорядочные половые связи), гомосексуалисты, бывшие заключенные.
- На последних стадиях ВИЧ-инфекции (IVБ и V) риск заболевания ТБ резко повышается за счет подавления клеточного иммунитета.ТБ присоединяется к ВИЧ в качестве осложнения
- В РФ –1\2
- В мире –1\3
- В Кузбассе –1/2
- Ожидается в Кемеровской области из 12000 ВИЧ-инфицированных – 6000 больных ТБ
- Способствует скоротечному злокачественному течению ТБ
- Предрасполагает к развитию тяжелых осложнений: легочных кровотечений, СП и др.
- Вызывает прогрессирование затихшего ТБ (излеченного)
- Ускоряет прогрессирование ВИЧ-инфекции и переход ее в СПИД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Относительно редкое в мокроте- 20-35%.
- Часто при обширном легочном процессе БК(-)
- Иногда при отсутствии деструкции в легких и даже нормальной рентгенограмме –БК(+).
- В других жидкостях и выделениях (крови, моче, кале, тканях и др.) БК (+) в 84%.
- Часто МЛУ МБТ.
- Иногда БК(+) в крови при отсутствии видимых изменений на рентгенограмме легких и в других органах.
- РЕКОМЕНДУЕТСЯ ИСКАТЬ МБТ
- ВСЕМИ МЕТОДАМИ :
- простой микроскопией, посевом ,ПЦР во всех материалах
- Частота генерализации процесса ТБ нарастает с повышением степени иммунодепрессии: с 15% при СД4 более 500 до 72% при Д4 менее 500.
- При умеренном снижении иммунитета сначала поражается лимфатическая система (увеличиваются все группы лимфоузлов), затем развивается гематогенная диссеминация по типу милиарного ТБ.
- При СД4 менее 100 клеток в 1 млк острый гематогенный процесс развивается первично, минуя лимфогенную стадию.
- Резкое увеличение
- внутригрудных
- лимфоузлов
- (большие конгломераты)
- без ателлектазов
- Преимущественно нижне – и среднедолевая локализация, передние отделы
- Редко образуются деструкции (20-35%)
- Часто двухстороннее поражение
- Инфильтраты большой протяженности без деструкции
- Часто диссеминация, в 20% невидимая на рентгенограмме
- Частые плевральные и перикардиальные выпоты
- Большая динамичность изменений в короткие сроки (после нормальной рентгенограммы через 7-10 дней возникают большие инфильтраты или диссеминации)
- Нередко яркая клиника опережает рентгенологические изменения от 3 до 14 недель
- Показаны ТГ средостения, КТ для выявления увеличенных ВГЛУ
- Наблюдается несоответствие между рентгенкартиной и клиникой, рентгенкартиной и бактнериовыделением
- Как правило,
- отрицательная
- Лишь в 7%
- слабоположительная
- Развернутый диагноз ВИЧ
- Развернутый диагноз ТБ
- Соп. заболевания (вторичные и др.)
- В ранней стадии ВИЧ при отсутствии иммунодефицита диагноз ТБ выносится на 1 место.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- У больных СПИДом к ТБ нередко присоединяются другие ВИЧ-ассоциированные заболевания на более поздних этапах:
- микозы,
- пневмоцистная пневмония,
- саркома Капоши,
- микобактериозы.
- Отсутствие специфических гранулом в 73% случаев с наличием очагов казеозного некроза
- В 27% только гнойное расплавление тканей с большим количеством МБТ
- МБТ без гранулом в тканях –
- характерная особенность ТБ на фоне СПИДа
|
|
|
|
|
|
|
|
- В 21% в РФ ТБ выявлен лишь на вскрытии.
- 38% больных умерших от СПИДа не вскрывались.
- Внелегочные поражения, как правило, выявлялись только на вскрытии.
- Милиарная диссеминация часто выявлялась только на вскрытии.
- Диагностика ТБ на поздних стадиях вызывает затруднения
- Все больные поступили в специализированный стационар в некурабельном состоянии:
- От появления клинических симптомов до обращения проходило от 1,5 до 6 месяцев.
- От поступления в отделения ОЛС до возникновения подозрения на ТБ и перевода в специализированные клиники проходило от 4 до 40 суток.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- В начальных стадиях обычное с хорошими результатами
- В поздних стадиях:
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Примечание: При антивирусной терапии ВИЧ- инфекции избегать R и Rb. При показаниях хирургическое лечение.
- ВИЧ-инфицированные плохо переносят ПТП.
- Частота побочных реакций растет по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции.
- Виды побочных реакций:
- Сыпь на коже и слизистых, лихорадка, эксофолиативный дерматит, синдром Стивенсона-Джонсона до летального исхода, поражение ЖКТ , печени, тромбоцитопения, анафилактический шок.
- Десенсибилизирующая терапия противопоказана!
- Эффективность лечения зависит от своевременности выявления ТБ и адекватности терапии.
- В поздних стадия эффект достигается в 20-25%.
- Смертность в течении года 20%.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- «Об организации профилактики, выявления, диагностики и лечения туберкулеза у лиц с ВИЧ-инфекцией»
- 1. Плановое обследование на туберкулез лиц с ВИЧ-инфекцией проводится 2 раза в год и включает в себя:
- 1.1. флюорографическое обследование легких;
- 1.2. бактериоскопическое исследование мазка мокроты на КУМ №3 по Цилю- Нильсену;
- 1.3. туберкулинодиагностику.
- 2. Врач-инфекционист службы анти-СПИД осуществляет диспансерное наблюдение
- лиц с ВИЧ-инфекцией, организуя:
- 2.1. прохождение флюорографического обследования на базе лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) по территориальному принципу (по направлению);
- 2.2. получение результата флюорографического обследования по запросу из ЛПУ;
- 2.3. проведение туберкулинодиагностики в процедурном кабинете службы анти-СПИД;
- 2.4. формирование групп лиц с
- ВИЧ-инфекцией, имеющих
- высокий риск развития тубер
- кулеза, с целью проведения
- химиопрофилактического лечения;
- 2.5. проведение внепланового осмотра при подозрении на туберкулез с консультацией фтизиатра службы анти-СПИД.
- 3. Внеплановый осмотр проводится на базе общей лечебной сети и включает в себя диагностический минимум обследования:
- - рентгенологическое обследование органов грудной клетки в 2-х проекциях;
- - бактериоскопическое исследование мазка мокроты на КУМ №3.
- 4. При наличии показаний фтизиатр службы анти-СПИД направляет ВИЧ-инфицированного в противотуберкулезный диспансер (ПТД) или туберкулезный кабинет.
- 5. По результатам диагностики врач-фтизиатр противотуберкулезной службы оформляет медицинское заключение, заверенное подписями членов врачебной комиссии ПТД (личной подписью врача-фтизиатра) и штампом учреждения, и передает его в территориальную службу анти-СПИД по тел./факсу в срок до 3 дней.
- 6. Врач-фтизиатр службы анти-СПИД фиксирует окончательный диагноз
- в амбулаторной карте больного.
- 1. Диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией, включающее в себя контроль за проведением плановых и внеочередных осмотров на туберкулез;
- 2. Проведение химиопрофилактики туберкулеза в группах с высоким риском заболевания туберкулезом;
- 4. Диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией, завершившими основной курс лечения по поводу туберкулеза и продолживших наблюдение по III группе диспансерного учета, с проведением противорецидивных курсов лечения.
- 5. Ведение учетно-отчетной документации по ВИЧ-инфекции и туберкулезу в соответствии с законодательством РФ.
- 6. Взаимодействие с врачом-фтизиатром противотуберкулезной службы и областным координатором по сочетанной патологии туберкулез/ВИЧ-инфекция.
- 1. Решение о назначении химиопрофилактики туберкулеза принимает врач-фтизиатр службы анти-СПИД на основании и по совокупности анамнестических, эпидемиологических, лабораторных, рентгенологических данных и результатов туберкулиновой диагностики.
- 2. Показания для проведения химиопрофилактического лечения:
- 2.1. результаты туберкулинодиагностики:
- - впервые выявленная положительная проба Манту с размером папулы 5 и более мм;
- - нарастание инфильтрата на 6 мм и более;
- - гиперэргическая проба Манту (инфильтрат диаметром 17 мм и более у детей и подростков, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангитом или без него);
- 2.2. иммунный статус:
- - уровень СD4 клеток менее 200 в мкл;
- - число лимфоцитов в клиническом анализе крови менее 1200 кл/мкл;
- 2.3. наличие одного из СПИД-индикаторных заболеваний/состояний
- 3. Химиопрофилактическое лечение проводится на базе службы анти-СПИД под непосредственным контролем медицинского персонала.
- 4. Химопрофилактическое лечение включают в себя пероральный прием в течение 3 месяцев изониазида (10 мг/кг массы тела) и может сочетаться с антиретровирусной терапией.
- 6. Дальнейшая тактика определяется совместно инфекционистом и фтизиатром:
- 6.1. при наличии одного или нескольких выше перечисленных показаний могут назначаться повторные курсы лечения, но не ранее чем через 3 месяца после окончания предыдущего;
- 6.2. при повышении показателей иммунного статуса, исчезновении клинических и лабораторных проявлений иммунодефицита повторные курсы химиопрофилактики туберкулеза не проводятся.
- 1. При решении вопроса об условиях проведения лечения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, учитывается стадия ВИЧ-инфекции и характер туберкулезного процесса:
- 1.1. в амбулаторных условиях на базе противотуберкулезных учреждений, тубкабинетов по территориальному принципу - определение активности туберкулезного процесса и ограниченные формы легочного туберкулеза без бактериовыделения и распада легочной ткани, независимо от стадии ВИЧ (при отсутствии показаний для госпитализации). Лечение проводить в специально выделенные часы и дни.
- 1.2. в стационарных условиях
- на базе противотуберкулезных
- учреждений по месту
- жительства больного
- Распространенные формы активного туберкулеза, независимо от бактериовыделения и наличия распада легочной ткани в сочетании с ВИЧ-инфекцией на ранних стадиях (2, 3, 4А) и 4Б (при условии отсутствия прогрессирования клинических проявлений ВИЧ-инфекции нетуберкулезной этиологии). Госпитализация осуществляется через врачебные комиссии ПТУ.
- Лечение проводит фтизиатр противотуберкулезной службы с обязательной консультацией инфекциониста службы анти-СПИД.
- 1.3. в стационарных условиях
- на базе отделения иммунодефи
- цитных состояний инфекцион
- ной больницы г. Прокопьевска
- больные активными формами туберкулеза любой локализации в сочетании с ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях (4Б - при прогрессировании клинических проявлений ВИЧ-инфекции нетуберкулезной этиологии, 4В, 5). Лечение осуществляется специалистом по ВИЧ-инфекции совместно с фтизиатром. Госпитализация проводится по направлению врачебной комиссии, созданной при областном центре борьбы со СПИДом.
- 2. Лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводится в соответствии со стандартными режимами терапии туберкулеза, утвержденными приказом МЗ РФ №109 от 21.03.2003г.
- «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».
- 3. Лечение ВИЧ-инфекции (стадии 2Б, 2В, 4) высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ) осуществляет специалист службы анти-СПИД согласно приказу ДОЗН № 696 от 03.08.2006г.
- ВИЧ-инфекция является самым серьезным из факторов риска развития ТБ у лиц, инфицированных МБТ. Распространение ВИЧ-инфекции привело к росту ТБ в мире и создает угрозу нового подъема его в России в ближайшие годы. ТБ относится к наиболее вирулентным из всех оппортунистических инфекций у ВИЧ инфицированных и развивается в более ранние сроки по сравнению с другими. С другой стороны, ТБ способствует прогрессированию латентной ВИЧ-инфекции и развитию СПИДа.
- ТБ в сочетании со СПИДом протекает исключительно злокачественно с выраженной наклонностью к генерализации в организме, частыми внелегочными поражениями, редким бактериовыделением, отсутствием специфических гранулом в тканях, отрицательными реакциями на туберкулин, атипичной рентгенкартиной легких.
- Противотуберкулезное лечение ВИЧ инфицированных эффективно до развития СПИДа и мало результативно при его развитии.
- Благодарю за внимание
