Презентация "Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы"

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ

• Лектор: проф. В.В.Алипов

Отделы головы

• Отделы головы
• - Мозговой : свод черепа (лобно-теменно-затылочная область (I), височные (II) и сосцевид-ные области (III)
• основание черепа: внутреннее (передняя, средняя и задняя черепные ямки) и наружное (передний и задний отделы);
• - Лицевой : передний (область глазниц, область носа, рта и подбородочная область) и боковой (околоушные жевательные и щечные области).

Слои лобно-теменно-затылочной области

• Слои лобно-теменно-затылочной области
• - кожа (малой эластичности);
• - подкожная жировая клетчатка (ячеистая);
• - сухожильный шлем (galea aponeurotica);
• - Подапоневротическая клетчатка (рыхлая);
• - надкостница;
• - поднадкостничная клетчатка;
• - кость.

Особенности гематом в клетчаточных пространствах лобно-теменно-затылочной области

• Особенности гематом в клетчаточных пространствах лобно-теменно-затылочной области
• Гематома подкожной жировой клетчатки имеет вид «шишки» за счет фиброзных перемычек между кожей и сухож. шлемом
• Гематома в подапоневротической клетчатке имеет уплощенный вид - отслоение сухожильного шлема кровью от подлежащей кости
• Гематома в поднадкосничной клетчатке повторяет форму кости, имитируя ее «выпадение»

Топографо-анатомические особенности ран головы

• Скальпированные раны головы представлены единым блоком фрагментов кожи, подкожной клетчатки и сухожильного шлема.
• Гнойные процессы в ране могут наблюдаться в каждом из слоев клетчатки.
• - Флегмоны подапоневротической клетчатки ограничены пределами лобно-теменно-затылочной области, без распространения на височную и др. области головы.

Особенности кровоснабжения лобно-теменно-затылочной области

• Особенности кровоснабжения лобно-теменно-затылочной области
• Радиальность хода сосудов
• Восходящий ход артерий (лоскут при костно-пластической трепанации должен быть обращен основанием книзу)
• Возможна пульсация поверхностно расположенных ветвей наружной и внутренней сонных артерии, богатых анастомозами;
• При повреждении – сильнейшее кровотечение!

Особенности строения костей свода черепа

• - «Арочность», прочность строения, что способствует касательному характеру ранения (без повреждения вещества мозга);
• - Трехслойность строения (наружная и внутренняя пластинки, между которыми губчатое вещество);
• - «Сотовость» строения губчатого вещества (диплоэ);

Слои височной области

• Слои височной области
• Кожа
• Подкожная клетчатка с рудиментарной височной мышцей, сосудами (a. temporalis superficialis из наружной сонной), ушно-височным и лицевым нервами;
• Височная фасция (имеет два листка) с межапоневротическим пространством и a.temporalis media;
• Подапоневротическая клетчатка;
• Височная мышца (с глубокими височными артериями и нервами);
• Подмышечная клетчатка (между мышцей и надкостницей).
• Надкостница;
• Височные кости (тонкие, по внутренней поверхности кости внутри черепа проходит a.meningea media, которая разветвляется в твердой мозговой оболочке).

Область сосцевидного отростка

• Область сосцевидного отростка
• (условное продолжение скулового отростка височной кости)
• Слои: кожа, подкожная клетчатка (с задними ушными артерией, веной и нервом), задняя ушная мышца и малый затылочный нерв, надкостница и кость.

Трепанационный треугольник Шипо

• Трепанационный треугольник Шипо
• (выполняют трепанацию сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите).
• Границы:
• спереди треугольник ограничен задним краем наружного слухового прохода и костным выступом (spina supra meatum);
• сзади – сосцевидным гребешком (crista mostoidea);
• сверху - обл.корня скуловой дуги и сосцевидного отверстия (место впадения вены в сигмоидальный синус).
• кпереди от треугольника проходит нижний отдел лицевого нерва.
• Трепанация сосцевидного отростка – строго параллельно задней стенки наружного слухового хода!

Топография основания черепа

• Топография основания черепа
• Основание: внутреннее и наружное
• Внутреннее основание черепа состоит из 3 ямок: передней, средней и задней. Передняя черепная ямка отграничена малыми крыльями клиновидной кости и костным выступом между зрительными каналами. Спереди – лобные пазухи. Снизу – глазницы, решетчатая кость, полость носа и клиновидная пазуха.
• Расположены: лобные доли мозга. Через foramen coecum проходят вены, соединяющие верхний сагиттальный синус с венами носа, Через lamina cribroza к твердой мозговой оболчке проходят решетчатые артерии, вены и нервы.

• Функциональная характеристика головного мозга
• Головной мозг, расположенный в полости черепа, составляет всего 2% веса тела и потребляет 17 – 18% циркулирующей крови.
• Мозг защищен от попадания из крови вредных химических веществ (гематоэнцефалический барьер).
• Мозг защищен от антигенных воздействий, в него не проникают микробы, антитела и лимфоциты из крови, имеет слабую иммунную защиту (аутоим. заболевания).
• - Смерть мозга, при его ишемии более 5-10 минут и отсутствии биотоков (ЭЭГ), является абсолютным критерием смерти (Закон о трансплантации,1992г.)

Пути распространения гнойного процесса на основании черепа

• контактный, гематогенный, лимфогенный.
• Контактный: хрон. воспаление глазниц, полости носа, внутреннего и среднего уха
• + остеомиелит + твердая мозговая , паутинная ,мягкая мозговая оболочки+ вещество и центры мозга.
• По венам полостей носа и уха, диплоэтическим венам: тромбофлебит вен+ оболочки мозга:;
• По лимфатическим щелям через субарахноидальное пространство на переднюю черепную ямку + эмпиема лобной пазухи.
• Инфекция глазниц, придат. пазух носа и среднего уха + средняя черепная ямка+ твердая мозговая оболочка.
• Гнойное поражение клиновидной пазухи и решетчатого лабиринта + неврит зрительного нерва.
• При гн.мастоидитах + тромбоз сигмовидной пазухи+ воспаление мозговых оболочек и абсцессы мозга.

Оболочки мозга

• Твердая мозговая, паутинная и сосудистая
• Функции:
• Фиксирующая (стабилизирующая);
• Барьерная (отграничение внутренней среды мозга)
• Кровоснабжающая и дренажная;
• Регуляторная (постоянство давления и кровотока).

Топографо-анатомическая характеристика

• Топографо-анатомическая характеристика
• твердой мозговой оболочки (dura mater)
• - плотно сращена с внутренней поверхностью черепа и рыхло с костями свода черепа (эпидуральное пространство);
• - под ней субдуральное пространство, заполненное ликвором;
• - образует отроги между частями головного мозга: falx cerebri, falx cerebelli, tentorium cerebelli, diaphragma sella (функция соединительно-тканного скелета).

Кровоснабжение твердой мозговой оболочки

• Кровоснабжение твердой мозговой оболочки
• передняя менингеальная артерия (ветвь глазной);
• средняя менингеальная (ветвь а.maxillaris, проникающая через остистое отверстие);
• задняя менингеальная (ветвь восходящей глоточной, проникающей через яремное отверстие)
• Иннервация:
• менингеальная ветвь нижнечелюстного нерва ;
• менингеальная ветвь верхнечелюстного нерва(через круглое отверстие);
• тенториальная ветвь глазного нерва;
• менингеальная ветвь блуждающего нерва.

• Паутинная оболочка (arachnoidea)
• на извилинах мозга срастается с сосудистой, образуя цистерны мозга: мозжечково-мозговую, перекрестка, межножковую, области поперечной щели.
• все части подпаутинного пространства сообщаются между собой, спинным мозгом и желудочками мозга ( третьим, четвертым, боковыми
• Сосудистая (мягкая) оболочка (pia mater) – тонкая соединительно-тканная пластинка заходит во все поверхности мозга, окутывая артерии и вены.

Кровоснабжение головного мозга

• Кровоснабжение головного мозга
• Артериальное - за счет ветвей внутренней сонной и позвоночной артерий, образуя Велизиев круг (circulus anteriosus)
• В полости черепа: обе позвоночные артерии сливаясь образуют a. Basilaris, от которой отходят aa.cerebri posterior.
• От каждой внутренней сонной артерии отходят aa. сerebri media, anterior, communicans posterior. (кровоснабжают полушария большого мозга).

Клинические проявления перелома:

• Передней черепной ямки:
• - кровоизлияние под конъюнктиву глаза;
• - выпячивание глазных яблок;
• -кровотечение из носа и носоглотки;
• - при разрыве мозговых оболочек – истечение ликвора;
• - расстройство обоняния;
• - при переломе лобной пазухи – подкожная эмфизема.
• Средней черепной ямки:
• - косоглазие, паралич мимических мышц, потеря слуха;
• - кровотечение из уха;
• - вытекание ликвора из уха или носа;
• - пульсирующее пучеглазие;
• Задней черепной ямки:
• - подкожное кровоизлияние позади уха.

Схема черепно-мозговой топографии (по Кронлейну–Брюсовой)

• Схема черепно-мозговой топографии (по Кронлейну–Брюсовой)
• Проводят две горизонтали:
• Нижняя горизонталь проходит через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода;
• Верхняя горизонталь – параллельно нижней через верхний край глазницы;
• Проводят три вертикали:- через середину скуловой дуги;
• - через височно-нижнечелюстной сустав;
• - через задний край основания сосцевидного отростка.

Схема локализации сосудов и гематом

• Схема локализации сосудов и гематом
• Перекрещивание нижней горизонтали и передней вертикали соответствует проекции средней менингеальной артерии;
• в точке пересечения верхней горизонтали и передней вертикали – передняя ее ветвь;
• в точке пересечения верхней горизонтали и задней вертикали – задняя ее ветвь.

Первичная хирургическая обработка ран свода черепа

• Первичная хирургическая обработка ран свода черепа
• Сбривание волос и обработка кожи
• Рассечение раны окаймляющим разрезом (отступя 5 мм) с иссечением нежизнеспособных и некротизированных тканей
• Удаление инородных тел;
• Временная ( прижатие и прошивание) и окончательная (электрокоагуляция, наложение зажимов и лигирование сосудов) остановка кровотечения;
• при ранении костей черепа - рассечение надкостницы, удаление фрагментов, скусывание краев кости – т.е. резекционная трепанация черепа;
• При целости ТМО – давящая повязка.

Особенности разрезов в височной области

• Особенности разрезов в височной области
• Поверхностные флегмоны вскрываются продольным разрезом параллельно ветвям поверхностной височной артерии;
• Восходящие радиальные разрезы производят в направлении от козелка уха;
• При глубоких флегмонах проводится дугообразный разрез по линии прикрепления височной мышцы.

Гемостаз проникающих ранений (из диплоических вен костей свода черепа)

• Марлевая тампонада горячим физиологическим раствором;
• шпатлевание смесью костных опилок или гемостатической губкой;
• биологическая тампонада кусочком мышцы, большого сальника и др;

Остановка кровотечения из венозных синусов

• Сосудистый шов (рана небольших размеров);
• пластика дефекта лоскутом твердой мозговой оболочки (пластика по Бурденко);
• тампонада мотком кетгута;
• лигирование концов синуса ( только передняя половина синуса);
• пластика верхнего сагитального синуса фрагментом большой подкожной вены.

Субокципитальная пункция желудочков мозга Пункция заднего рога бокового желудочка Пункция переднего рога бокового желудочка Костно-пластическая трепанация черепа

• Костно-пластическая трепанация черепа
• Показания: удаление внутричерепной гематом, опухолей и т.д.
• Оперативный доступ:
• однолоскутная трепанация по Вагнеру-Вульфу;
• двухлоскутная трепанация по Зуттеру-Оливеркону.
• Этапы:
• - формирование лоскута;
• - обработка надкостницы;
• - наложение фрезевых отверстий, перепиливание кости и образование костно-надкостничного лоскута.
• Варианты трепанации: односторонняя;
• двусторонняя;
• комбинированная