Учётная карточка неблагополучной семьи

Учетная карточка неблагополучной семьи

Дата заполнения карты «___»____________20___г

1. Ф.И.О. обучающегося

____________________________________________________________________________

2. Дата рождения

____________________________________________________________________________

3. Класс

____________________________________________________________________________

4. Место жительства

____________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

5. Ф.И.О. матери

____________________________________________________________________________

6. Место работы

____________________________________________________________________________

7. Ф.И.О. отца

____________________________________________________________________________

8. Сведения о лицах, заменяющих родителей

____________________________________________________________________________

9. Место работы

____________________________________________________________________________

10. Количество детей

____________________________________________________________________________

11. Причина неблагополучия

_____________________________________________________________________________

12. Характеристика обучающегося

(как отражается неблагополучие семьи на поведении и успеваемости ребенка )

_____________________________________________________________________________

13. Краткая характеристика социально – психологической ситуации в семье

_____________________________________________________________________________