Презентация "Миома матки"

Миома матки Миома матки

• Миома матки- моноклональный, гормончувствительный пролиферат, состоящи из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия.

Частота миомы матки

• Частота в общей популяции колеблется от 70 до 85 %
• Частота в структуре гинекологических заболеваний по данным различных авторов, от 10 до 27% [Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2004; Bianchi S. et al., 1993; Parazzini F., Chiaffarino F. 2006].

Этиопатогенез миомы матки

• Опухолевый рост является следствием нарушения тканевого гомеостаза, поддерживаемого балансом между двумя процессами:
• -клеточной пролиферацией;
• - апоптозом;
• Клетки миомы матки обладают значительно более высокой миотической активностью в обе фазы менструального цикла, чем клетки неизмененного миометрия.

Этиопатогенез миомы матки

• Ключевыми факторами патогенеза миомы матки считаются:
• половые стероидные гормоны- физиологические регуляторы клеточной пролиферации миометрия.
• В отличие от нормального миометрия миома содержит гораздо больше эстрогеновых рецепторов на единицу объема ткани, число которых особенно возрастает в фолликулиновую фазу, и поэтому ткань миомы матки чрезвучайно чувствительно к эстрогенам.

Этиопатогенез миомы матки

• В последние годы основопологающее значение приобретает:
• « прогестероновая » гипотеза, в соответствии с которой, не только эстродиол 17-в, но и, в большей степени , прогестерон играет ключевую роль в инициировании каскада малекулярно- генетических нарушений, возникающих в процессе роста опухоли.

Этиопатогенез миомы матки

• Основными модуляторами клеточного роста являются :
• инсулиноподобный фактор роста,
• семейство эпидермального фактора роста
• трансформирующий фактор роста.

Классификация миомы матки

• По локализации в различных отделах матки в 95% наблюдений опухоль располагается в теле матки и в 5%- в ее шейке.
• По отношению к мышечному слою матки различают три формы роста опухоли:
• Интрамуральная форма (межмышечную)( опухоль распологается в толще стенки матки)
• Субмукозная (подслизистую) ( рост миомы происходит по направлению к полости матки)
• Субсерозная (подбрюшинную)( рост миомы происходит по направлению к брюшной полости).

Клиника миомы матки

• Оснавными симптомами миомы матки являются:
• -боли,
• -кровотечение,
• -нарушение функции соседних органов.
• Нередко миома матки протекает
• « безсимптомно»- т.е
• -отсутствует жалобы
• -нарушения менструальной функции;

Диагностика миомы матки

• Гинекологический осмотр позволяет обнаружить:
• - увеличенную матку( размеры ее оцениваются в неделя беременности),
• с бугристой ( узловатой) поверхностью,
• плотной консистенцией.
• Среди методов инструментальной диагностики миомы матки применяется:
• - ультразвуковое сканирование ( трансвагинальное ультрозвуковое сканирование)
• - МРТ матки (для уточнение локализации и размеров).
• - Гистероскопия ( при субмукозной форме у женщин репродуктивного возраста )
• - Лапароскопия ( у женщин репродуктивного возраста для проведения более точной диагностики и хирургического лечения
• - лапароскопическая миомэктомия- при субсерозной и субсерозной-интрамуральной формах ).

Среди методов инструментальной диагностики миомы матки

• Ультразвуковое сканирование (трансвагинальное ультрозвуковое сканирование);
• МРТ матки (для уточнение локализации и размеров).
• Гистероскопия ( при субмукозной форме у женщин репродуктивного возраста )
• Лапароскопия ( у женщин репродуктивного возраста для проведения более точной диагностики и хирургического лечения
• Лапароскопическая миомэктомия- при субсерозной и субсерозной-интрамуральной формах ).

Ультразвуковая диагностика подбрюшинной миомы матки.

• На эхограмме субсерозная миома матки идентифицируется в виде:
• - образования округлой конфигурации, сповышенным уровнем звукопроводимости
• - плотно спаянной маткой.
• Субсерозные узлы миомы на широком оснавании характеризуется определенными эхографическими признаками:
• - акустическое отражение от поверхности опухоли, обращенной в брющную полость отличается повышенной звукопоглащаемостью.

Трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Подбрюшинной миомы матки.

• Угасание амплитуды волновых колебаний от маточной поверхности опухоли к брюшной.
• Осутствие эффекта « врастания» опухоли в миометрий,
• Повышенная смещаемость опухоли по отношению матки
• Округлой формой,
• С гладкой блестящей поверхностью
• Бледно-розовым оттенком.

Гистероскопические признаки миомы матки

• Эндоскапическая картина подслизистой миомы матки основывается на визуализации в ее полости образования:
• округлой или овальной формы
• бледно-розового цвета
• с гладкой поверхностью.
• Узлы миомы небольших размеров ( дм до 30-40 мм) на тонком основании, расположенные в верхних отделах полости матки, определяются ввиде:
• « гроздьев»
• бледно- розового или белесоватого оттенка, свисающих в ее просвет.

Гистероскопические признаки миомы матки

• Подслизистые узлы миомы на широком оснавании идентифицируется в виде:
• фиксированного бугорка на поверхности одной из стенок матки;
• Межмышечная миома матки с центрипетальным ростом определяется в виде:
• выпячивание над одной из стенок матки бледно- розового цвета с гладкой поверхностью.

МРТ- признаки миомы матки

• Четко отчерченные образования, резко выделяющиеся из окружающего миометрия.
• С интенсивного сигнала от равномерно низкой до равномерно высокой.
• Миомы с дегенеративными изменениями ( гиалиновые, кистозные ) имеют :
• характерный пятнистый или гомогенный вид с неодродными по интенсивности сигналом.

МРТ- признаки миомы матки

• Миома с кальцификатами выглядит как образование :
• с равномерно высокой интенсивностью сигнала,
• четко отграниченная кольцом низкой интенсивности от окружающего миометрия.

Лапароскопическая картина миомы матки

• Увеличенная в размерах матка с неровной поверхностью при субсерозно - интрамуральной форме и\или округлое образование на «ножке», возвышающееся над серозной поверхностью матки.

Показания к хирургическому лечению миомы матки

• Размер матки, соответствующие 12 и более недель беременности
• маточные кровотечения
• Абдоминальные и тазовые боли;
• Нарушение функции соседних органов;
• Быстрый рост;
• Рост после менапаузы;

Показания к хирургическому лечению миомы матки

• Бесплодие (в отсутствие других причин)
• Привычные выкидыши (в отсутствие других причин)
• Быстрый рост;
• Рост после менапаузы;

Лечение миомы матки

• Медикаментозное лечение, направленное на контроль роста миомы и развития симптомов заболевания.
• Хирургическое лечение:
• А. органосохраняющие операции:
• абдоминальная,
• лапароскапическая
• гистероскопическая миомэктомия,применяемые при нериализованной репродуктивной функции

Лечение миомы матки

• Б. радикальные операции:
• - гистерэктомия, применяемая при множественной миоме матки больших размеров и у женщин с реализованной репродуктивной функцией.
• Малоинвазивные органосохраняющие методы лечения:
• - эмболизация маточных артерий(ЭМА),
• -миолиз различными источниками энергии).

Эмболизация маточных артерии

• Эмболизация маточных артерий (ЭМА, эндоваскулярная эмболизация маточных артерий) – это малоинвазивное вмешательство, в ходе которого через прокол бедренной артерии (пункцию), по внутрисосудистому катетеру в сосуды, питающие миому, вводятся частички специального эмболизационного препарата.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

• Внедрение в практику новых высокотехнологичных методов лечения ;
• сохранение менструальной функции;
• сохранение репродуктивной функции [Бреусенко В.Г. и соавт., 2006; Капранов С.А. и соавт., 2007, Usadi R.S. et all., 2007, Yamagami T. et all., 2009].

Механизм лечебного воздействия ЭМА

• Закупорка питающих миоматозные узлы мелких сосудов так называемого перифибройдного сплетения лишает добракачественную опухоль артериального питания, ишемизирует ее, что сопровождается асептическим некрозом ткани миомы с последующим гиалинозом и фиброзом.

Техника проведения эмболизации маточных артерий Техника проведения эмболизации маточных артерий

• Эмболизация маточных артерий выполняется :
• в специально оборудованной рентгеноперационной,
• под контролем ангиографического оборудования,
• без наркоза,
• в положении пациентки лежа на операционном столе.

Техника проведения эмболизации маточных артерий

• Первым этапом вмешательства является:
• пункция правой общей бедренной артерии.
• местная анестезия кожи (в зоне прокола в верхней части бедра)
• пункция артерии полой иглой (диаметр 1,5 мм), через которую вводится тонкий катетер (диаметр 1,2 мм).

Техника проведения эмболизации маточных артерий

• под контролем ангиографии :
• данные выводятся на монитор,
• внутрисосудистый катетер проводится до маточных артерий.
• через катетер вводится эмболизационный препарат,

Техника проведения эмболизации маточных артерий

• С током крови эмболы ПВА:
• мигрируют,
• закупоривает артерии перифибройдного сплетения (питающего миому и частично сосуды неизмененного миометрия).
• В результате :
• в миоматознам узле происходит редукция артериального кровотока, в то время как кровообращение непораженного миометрия практический полностью восстанавливается.

Показания к ЭМА

• Бессимптомная (3,8%) или симптомная миома матки;
• Менометроррагия ( 51,9%)
• Диспареуния (7%);
• Сдавления соседних органов (20,5%);
• Бесплодие(16,8%)

Факторы влияющие на показаний к ЭМА

• Наличие различных сопутствующих заболеваний(21%);
• Рецидив заболевания после органосохраняющих методов хирургическоголечения (лапароскапическая или трансцервикальная миомэктомия; 9%)
• Не эффетивность гормональной терапии (7%);

Факторы влияющие на показаний к ЭМА

• Субъективная мотивация самих больных, связанная с нежеланием потери органа (36%);
• Со страхом перед наркозом и операцией (27%);
• С боязнью раннего старения (19%);
• С доверием к новой методике лечения (11%);

ЭМА при субмукозной миоме матки

• ЭМА была выполнена 144 пациенток с единичной или множественной субмукозной миомай матки.
• По классификации C.Wamsteker и A.de Blok (1995), лидирующие узлы отнасились к 0 типу - 8,3%;
• К 1 типу – 23,6%;
• Ко 2 типу- 68,15%;
• При 0 типе узлов:
• миолизис наблюдался у 58,3%;
• Экспульсия- у 41,7%;
• 1-2-м типах – 22,7% и 21,2%;

Постэмболизационный период

• В течение 12-18 мес происходит прогрессивное уменьшение размеров миоматозных узлов и матки в целом в среднем на 83% с восстановлением архитектоники полости матки.
• Устранение симптомов менометроррагии (97,9%);
• Исчезновение симптомов сдавления близлежащих органов (88,6%);

Постэмболизационный период

• Исчезновение симптомов диспареуниии (99%);
• Пиометра и эндометрит (2,6%) после 3-6 мес ( у больных со 2-м типом субмукозных узлов, при размерах 10 см и площади фиксации в миометрии менее1\3 от объема узла);
• Маточное кровотечения (1,2%);
• 1-го типа дм до 7см;
• 2-го типа дм 10-11см;

Постэмболизационный период

• Адекватное определение показании к ЭМА;
• Правильная тактика ведения постэмболизационного периода
• Способствовует:
• Восстанавлению топографии полости матки и сократительной способности миометрия (87%);
• Нормализации менструальной функции (97%;)

ЛИТЕРАТУРА

• 1. Билан М. И., Козюра О. П. // Международ, журн. интервенц. кардиоангиол. — 2004. — № 4. — С. 43—46.
• 2. Бобров Б. Ю., Капранов С. А., Златовратский А. Г. и др. // Бюл. НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания" 2006. — Т. 7, № 3. — С. 105.
• 3. Бреусенко В. Г., Краснова И. А., Капранов С. А. и др. // Вопр. гин., акуш. и перинат. — 2005. — Т. 4, № 4. — С. 44-48.

ЛИТЕРАТУРА

• 4. Бреусенко В. Г., Краснова И. А., Капранов С. А. и др. // Акуш. и гин. — 2006. — № 3. — С. 23—26.
• 5. Доброхотова Ю. Э., Капранов С. А., Бобров Б. Ю. и др. // Рос. веста, акуш.-гин. — 2005. — Т. 5, № 2. — С. 44—49.
• 6. Доброхотова Ю. Э., Капранов С. А., Бобров Б. Ю. и др. // Рос. мед. журн. — 2006. — № 2. — С. 23—25.

ЛИТЕРАТУРА

• 7. Кавтеладзе 3. А., Дроздов С. А., Былое К. В. и др. // Международ. журн. интервенц. кардиоангиол. — 2005. — № 7. С. 55.
• 8. Капранов С. А., Бреусенко В. Г., Бобров Б. Ю. и др. // Международ. журн. интервенц. кардиоангиол. — 2005. — № 7. С. 56.
• 9. Краснова И. А., Бреусенко В. Г., Капранов С. А. и др. // Вопр. гин., акуш. и перинат. — 2005. — Т. 4, № 1. — с.
• 46-50.

ЛИТЕРАТУРА

• 10. Савельева Г. М., Бреусенко В. Г., Капранов С. А., Краснова И. А. II Международ, мед. журн. — 2005. — № 1. — С. 74-79.
• 11. At-Fown Н. et al. // Obstetr. Gynecol. Surv. — 2002. Vol. 57, N 12. - P. 810-815.
• 12. Amagada J. 0., Karanjgaokar V., Wood A., Wiener J. J. // J.
• Obstetr. Gynaecol. - 2004. — Vol. 24; N 1. - P. 86-87.
• 13. Barth М. М., Spies J. В. // J. Vase. Intervent. Rafiol. — 2003. Vol. 14, N 9, Pt 1. - P. 1177-1182.