Презентация "Осложнения сахарного диабета"


Подписи к слайдам:
К поздним осложнениям относятся:

  • ОСЛОЖНЕНИЯ
  • САХАРНОГО ДИАБЕТА

ОСЛОЖНЕНИЯ СД

  • РАННИЕ (=острые)
  • 1. КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ
  • КОМА
  • 2. ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ
  • КОМА
  • 3.ГИПЕРЛАКТАТЕМИЧЕСКАЯ
  • КОМА
  • 4. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ
  • КОМА
  • ПОЗДНИЕ
  • 1. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ
  • МАКРОАНГИОПАТИЯ
  • 2. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ
  • МИКРОАНГИОПАТИЯ
  • А) ДИАБЕТИЧЕСКАЯ
  • РЕТИНОПАТИЯ
  • Б) ДИАБЕТИЧЕСКАЯ
  • НЕФРОПАТИЯ
  • В) ДИАБЕТИЧЕСКАЯ
  • НЕЙРОПАТИЯ
  • 2. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ
  • ХАЙРОПАТИЯ
  • 3. ЛИПОИДНЫЙ НЕКРОБИОЗ
  • 4. ЖИРОВАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ ПЕЧЕНИ

  • РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
  • САХАРНОГО ДИАБЕТА

1. КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

  • - ОПАСНОЕ ДЛЯ ЖИЗНИ ОСЛОЖНЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА, ПРИ КОТОРОМ НАРУШЕНИЯ, СВОЙСТВЕННЫЕ ДАННОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ, ДОСТИГАЮТ КРИТИЧЕСКОЙ СТЕПЕНИ И СОПРОВОЖДАЮТСЯ ГЛУБОКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ ГОМЕОСТАЗА И ФУНКЦИЙ ОРГАНОВ И СИСТЕМ.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

  • 16%< больных с ИЗСД умирают от кетоацодоза и кетоацидотической комы
  • Диабетический кетоацидоз занимает
  • 1 место среди острых осложнений эндокринных болезней.
  • Самая частая причина смерти у детей с инсулинозависимым сахарным диабетом

ЭТИОЛОГИЯ

  • ИНТЕРКУРРЕНТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
  • (ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ,ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ,
  • ИНФЕКЦИИ)
  • ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА И ТРАВМЫ
  • ЭМОЦИАНАЛЬНЫЕ СТРЕССОВЫЕ СОСТОЯНИЯ
  • ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
  • НАРУШЕНИЕ ДИЕТЫ № 9 (↑ ЖИРНОЙ ПИЩИ)
  • ЧРЕЗМЕРНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА
  • НАРУШЕНИЯ В РЕЖИМЕ ЛЕЧЕНИЯ:
  • - НЕДОСТАТОЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ ИНСУЛИНА
  • - СМЕНА ПРЕПАРАТА (БЕСКОНТОРОЛЬНАЯ)
  • - НАРУШЕНИЯ В ТЕХНИКЕ ИНЪЕКЦИИ
  • ИНСУЛИНА
  • - ПРЕКРАЩЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ИНСУЛИНА С
  • СУИЦИДАЛЬНОЙ ЦЕЛЬЮ

КЕТОНОВЫЕ ТЕЛА- ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ ЖИРОВОГО, УГЛЕВОДНОГО И БЕЛКОВОГО ОБМЕНОВ.

  • b-гидроксимасляная кислота
  • ацетоуксусная кислота
  • ацетон (диметилкетон)
  • ФУНКЦИИ: ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ
  • МЕСТО СИНТЕЗА: ПЕЧЕНЬ (МИТОХОНДРИИ)
  • КОНЦЕНТРАЦИЯ В КРОВИ В НОРМЕ:
  • 0,03 - 0,2 ммоль / л

СИНТЕЗ КЕТОНОВЫХ ТЕЛ (В НОРМЕ)

  • ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ
  • ГЛЮКОЗА
  • В-окисление
  • гликолиз
  • Ацетил-КоА
  • Ацетил-КоА
  • Кетоновые тела
  • ПВК
  • печень
  • органы и ткани
  • Синтез
  • холестерина
  • Цикл Кребса
  • Синтез
  • ЖК, ФЛ
  • Синтез
  • А/К
  • 1
  • 2

СИНТЕЗ КЕТОНОВЫХ ТЕЛ

  • Ацетил-КоА
  • Ацетил-КоА
  • Ацето Ацетил-КоА
  • Ацетил-КоА
  • b-гидрокси-b-метил-глютарил-КоА
  • Ацетоацетат
  • Ацетон

СОСТОЯНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ КЕТОНЕМИЕЙ И КЕТОНУРИЕЙ

  • СД
  • УГЛЕВОДНОЕ ГОЛОДАНИЕ
  • ИСТОЩЕНИЕ И ОБЩЕЕ ГОЛОДАНИЕ
  • ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ИНФЕКЦИИ
  • ГЛИКОГЕНОЗЫ 1, 2 И 4 ТИПОВ
  • УПОТРЕБЛЕНИЕ В ПИЩУ КЕТОГЕННЫХ А/К (ЛЕЙЦИН, ТИРОЗИН, ФЕНИЛАЛАНИН И ИЗОЛЕЙЦИН) И НЕК. БЕЛКОВ
  • УПОТРЕБЛЕНИЕ В ПИЩУ БОЛЬШОГО КОЛ-ВА ЖИРОВ
  • УПОТРЕБЛЕНИЕ В ПИЩУ ЩЕЛОЧНЫХ СОЛЕЙ
  • ТИРЕОТОКСИКОЗ
  • ГИПЕРПРОДУКЦИЯ ГК

  • ↓ ИНСУЛИНА
  • (абсолютная инсулиновая
  • недостаточность)
  • Гипергликемия
  • ↓ утилизации
  • глюкозы тканями
  • гипоксия
  • ↑ контринсулярных гормонов
  • (А, НА, глюкагон, СТГ, АКТГ)
  • Активация:
  • ЛИПОЛИЗА
  • ПРОТЕЛИОЗА
  • ГЛИКОГЕНОЛИЗА
  • глюконеогенез
  • ↑ свободных ЖК
  • Гипергликемия
  • ↑ аминокислот
  • Кетогенные субстраты
  • кетонемия
  • Увеличение
  • почечного порока
  • Глюкозурия
  • Полиурия
  • Дегидратация
  • тканей
  • ↑ выведение
  • электролитов
  • Олигоурия
  • ↓ утилизации кетоновых тел
  • Метаболический ацидоз
  • гиповолемия
  • ↓ кровотока
  • во ВО
  • гипоксия
  • ↑ молочной к-ты
  • лактоацидоз
  • азотемия
  • Активация
  • эритропоэза
  • полицитемия
  • ДВС-синдром
  • Смещение КШР
  • Увеличение
  • глик. Hb
  • гипоксия

СТАДИИ ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА

  • I СТАДИЯ: КЕТОЗ
  • II СТАДИЯ: КЕТОАЦИДОЗ
  • III СТАДИЯ: ПРЕКОМА
  • IV СТАДИЯ:
  • КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

I СТАДИЯ: КЕТОЗ

  • СТАДИЯ ДЛИТСЯ ОТ НЕСКОЛЬКИХ МИНУТ ДО НЕСКОЛЬКИХ ЧАСОВ И НЕ ИМЕЕТ ЯВНЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ И КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ

КЛИНИКА II СТАДИИ

  • СУХОСТЬ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ
  • ЖАЖДА
  • СОНЛИВОСТЬ, ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
  • СНИЖЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА, ПОТЕРЯ АППЕТИТА
  • ЛЕГКИЙ ЗАПАХ АЦЕТОНА
  • ПОЛИУРИЯ ОЛИГОУРИЯ
  • ТАХИКАРДИЯ
  • ТАХИПНОЭ

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ III СТАДИИ (ПО ПРЕОБЛАДАНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ)

  • Сердечно-сосудистая (коллаптоидная форма)
  • Желудочно-кишечная (абдоминальная форма)
  • Почечная форма
  • Энцефалопатическая форма

КЛИНИКА III СТАДИИ

  • УСИЛИВАЕТСЯ ЗАПАХ АЦЕТОНА
  • ДИАБЕТИЧЕСКИЙ РУМЯНЕЦ
  • (расширение капилляров из-за глюкозурии)
  • ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ, ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
  • ТОШНОТА, РВОТА (до неукротимой, нередко кровянистого оттенка)
  • «АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ»
  • (= «острый живот»)
  • ОЛИГОУРИЯ (вплоть до анурии)

СНИЖЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

  • СНИЖЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА
  • СНИЖЕНИЕ МЫШЕЧНОГО ТОНУСА, СУХОЖИЛЬНЫХ РЕФЛЕКСОВ
  • АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ
  • ПУЛЬС ЧАСТЫЙ, МАЛОГО НАПОЛНЕНИЯ
  • ШУМНОЕ ДЫХАНИЕ КУССМАУЛЯ
  • (частое, шумное и глубокое)

КЛИНИКА IV СТАДИИ

  • ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ
  • КОЖА И СЛИЗИСТЫЕ СУХИЕ
  • РЕФЛЕКСЫ ОТСУТСТВУЮТ
  • ДЫХАНИЕ ТИПА КУССМАУЛЯ
  • РЕЗКИЙ ЗАПАХ АЦЕТОНА
  • ПУЛЬС НИТЕВИДНЫЙ
  • ВЫРАЖЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ
  • АНУРИЯ

ДИАГНОСТИКА

  • АНАМНЕЗ (в 85-90% СД 1 типа, выявленный в период острых осложнений)
  • КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
  • ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ:
  • - ОАМ (глюкозурия, кетонурия, ↑ плотности мочи, ↑ диурез)
  • - БИОХИМИЯ КРОВИ (гипергликемия, ↓K, ↓Ca, ↓P, ↑креатинина и азота мочевины, ↑СЖК, ↑Холестерин, ↑ТГ)
  • - ГАЗЫ КРОВИ
  • (↓рО2 и ↑рСО2, рН <7,3)
  • - КОС (декомпенсированный МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ)

2. ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА

  • Чаще встречается при СД 2 типа
  • Чаще у лиц старшего возраста
  • В 30% случаев гиперосмолярная кома оказывается первым проявлением СД
  • Обычно протекает на фоне СД стабильного, легкого течения
  • Летальность составляет 15-60 %

ЭТИОЛОГИЯ

  • СОСТОЯНИЯ УСУГУБЛЯЮЩИЕ ДЕФИЦИТ ИНСУЛИНА
  • Избыточное употребление углеводов
  • Нарушения дозировки и режима введения инсулина
  • Применение некоторых лекарств (глюкокортикоиды, фенитоин)
  • СОСТОЯНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ДЕГИДРАТАЦИЕЙ
  • - Расстройства ЖКТ
  • Массивные кровопотери
  • Почечная недостаточность
  • Применение диуретиков
  • Тяжелые ожоги
  • Тяжелые интоксикации
  • Введение солевых и гипертонических р-ров глюкозы

ПАТОГЕНЕЗ

  • ДЕФИЦИТ ИНСУЛИНА
  • НАРУШЕНИЕ УТИЛИЗАЦИИ ГЛЮКОЗЫ ТКАНЯМИ
  • ПРЕДРАСПОЛОГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ
  • ГИПЕРГЛИКЕМИЯ
  • ГИПЕРОСМОЛЯРНОСТЬ
  • ОСМОТИЧЕСКИЙ ДИУРЕЗ
  • ДЕГИДРАТАЦИЯ
  • ГИПОВОЛЕМИЯ
  • ГИПОКСИЯ
  • СНИЖЕНИЕ ПОЧЕЧНОГО
  • И МОЗГОВОГО КРОВОТОКА
  • КОМА
  • АКТИВАЦИЯ РААС
  • ЗАДЕРЖКА НАТРИЯ
  • АНУРИЯ
  • ВЫРАБОТКА
  • АЛЬДОСТЕРОНА
  • И КОРТИЗОЛА
  • ПОСТУПЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ
  • ИЗ КЛЕТОК ВО
  • ВНЕКЛЕТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО
  • СГУЩЕНИЕ КРОВИ

КЛИНИКА

  • На протяжении нескольких дней/недель нарастают полиурия, полидипсия, потеря веса, слабость
  • Прогрессирущие нарушения сознания - от сопора до комы
  • Прогрессирующая дегидратация: сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи
  • ↓ АД, пульс малого наполнения тахикардия, аритмии
  • Тахипноэ
  • Лихорадка центрального генеза
  • Неврологические симптомы: гемипарез, гиперрефлексия / арефлексия, дисфагия, вестибулярные расстройства, судороги, менингиальные знаки

ДИАГНОСТИКА

  • СБОР АНАМНЕЗА (ДАННЫЕ О ДЕКОМПЕНСАЦИИ СД) + КЛИНИКА
  • БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ:
  • - ГИПЕРГЛИКЕМИЯ 55-100 < ММОЛЬ/Л
  • ПРИ ОТСУТСТВИИ КЕТОНЕМИИ
  • -ГИПЕРНАТРИЕМИЯ
  • -ГИПЕРХЛОРЕМИЯ,
  • -↑МОЧЕВИНЫ
  • ГИПЕРОСМОЛЯРНОСТЬ ПЛАЗМЫ (↑ 310 МОСМ/Л)
  • ОСМОЛЯРНОСТЬ= 2(К+Na ммоль/л)+ГЛИКЕМИЯ (ммоль/л)+МОЧЕВИНА (ммоль/л)+БЕЛКИ (г/л)*0,243/8

ДИАГНОСТИКА

  • ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ:
  • -ГИПЕРЛЕЙКОЦИТОЗ,
  • -↑ГЕМОГЛОБИНА И ГЕМОТОКРИТА
  • ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ:
  • -ГЛЮКОЗУРИЯ ПРИ ОТСУТСТВИИ КЕТОНУРИИ

ЛЕЧЕНИЕ (ПРИНЦИПЫ)

  • ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В СПЕЦОТДЕЛЕНИЕ/РЕАНИМАЦИЮ
  • (+ промывание желудка 4% содовым р-ром+
  • оставляют 50-100 мл в желудке,
  • мочевой катетер, клизма 50-200 мл 4% сод. р-ром)
  • БОРЬБА С ДЕГИДРАТАЦИЕЙ И ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИМ ШОКОМ
  • ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОС И ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА
  • БОРЬБА С ГИПОКСИЕЙ
  • ЛИКВИДАЦИЯ ИНТОКСИКАЦИИ
  • ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ

ЛЕЧЕНИЕ

  • 1. РЕГИДРАТАЦИЯ
  • в/в введение физ.р-ра/гипотонического р-ра:
  • До 1 г- 1000мл, 1-5 л-1500 мл, 5-10 л-2000мл,
  • 10-15л-3000мл;
  • Суточная доза=100-120 мг/кг/сутки)
  • 1ый час: 20 мг/кг/час (но не более 500мл физ.р-ра)
  • Первые 12 ч: 50 % суточной дозы
  • След. 6 часов: 25% суточной дозы
  • След. 6 часов: оставшиеся
  • После снижения глюкозы ниже14-12 ммоль/л
  • - в/в 5% глюкоза

ЛЕЧЕНИЕ

  • 2. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
  • (под прикрытием гликемического профиля)
  • Метод «малых доз» кратин схема
  • (инс. короткого д-я: Акрапид МС или
  • инс.ультракороткого д-я: Новорапид)
  • Схема: кратная схема инсулинотерапии
  • (каждые 4 часа)
  • 1ый час: 0,1 Ед/кг/ч в/в струйно, медленно + параллельно 0,1-0,2 Ед/кг/ч в/к в область живота
  • с 2го часа: 0,1 Ед/кг/ч в/в капельно до компенсации
  • *при ↑ гипергликемии- увеличить дозу в 1,5-2 р
  • * при ↓ глюкозы более 5ммоль/ч- уменшить в 1,5-2р
  • Поддерживать уровень глюкозы= 8-11 ммоль/л

3. ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОС

  • 3. ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОС
  • При ph> 7,1 достаточно выше перечисленного
  • + увлажненный кислород
  • При ph< 7,1 расчет по формуле:
  • V 4% NaHCO3=ВЕ* массу тела в кг/2
  • где ВЕ-дефицит оснований по анализу
  • в/в капельно, медленно, в течение 1-3 часов, не более 59% от расчитанной дозы
  • K

4. КОРРЕКЦИЯ УРОВНЯ К

  • 4. КОРРЕКЦИЯ УРОВНЯ К
  • ПРИЗНАКИ ГИПОКАЛИЕМИИ:
  • бледность, адинамия
  • Атония желудка, парез к-ка
  • в/в введение К не ранее чем через 4 часа от начала лечения
  • (в зависимости от степени гипокалиемии, но не более 2-3 г/л капельницы)
  • Расчет дозы:
  • калиемия <3,2 ммоль/л- 3 г/ч К
  • калиемия= 3-4 ммоль/л 2 г/ч К
  • калиемия=5 ммоль/л 0,5 г/ч
  • калиемия 6 ммоль/л и более- прекратить введение К

4. СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

  • 4. СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
  • - при ДВС-синдроме:
  • антикоагулянты + антиагреганты
  • - при нарушениях сердечной-сосудистой деятельности:
  • сердечные гликозиды, антиаритмики,
  • гипотензивные препараты
  • 5. ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ

2. ГИПЕРЛАКТАТАЦИДЕМИЧЕСКАЯ КОМА

  • Встречается редко
  • Развивается преимущественно у больных СД 2 типа
  • Летальность при развитиии лактатацидемической комы- 50%

ЭТИОЛОГИЯ

  • В ОСНОВЕ- ГИПОКСИЯ ЛЮБОГО ГЕНЕЗА:
  • Сердечная недостаточность
  • Дыхательная недостаточность
  • Почечная недостаточность
  • Анемия любого генеза
  • Тяжелые инфекции
  • Отравления любого генеза
  • Опухоли
  • Прием большого кол-ва бигуанидов (сахароснижающие препараты)

ПАТОГЕНЕЗ

  • ГИПОКСИЯ
  • АНАЭРОБНЫЙ
  • ГЛИКОЛИЗ
  • ОБРАЗОВАНИЕ ИЗ ПВК
  • МОЛОЧНОЙ КИСЛОТЫ
  • ГЛЮКОЗА
  • ПИРОВИНОГРАДНАЯ
  • КИСЛОТА
  • АЦЕТИЛКоА
  • ЦИКЛ КРЕБСА
  • В НОРМЕ
  • Аэробный ГЛИКОЛИЗ
  • АЦИДОЗ
  • пируватдегидрогенеза

КЛИНИКА

  • Развивается остро (несколько часов)
  • Впервые часы лактатацидоза единственными признаками могут быть гипервентиляция и общая слабость, мышечные боли, боли по типу стенокардии
  • Прогрессирующая слабость
  • Анорексия, тошнота, рвота, боль в животе
  • Нарушение сознания, бред, галлюцинации
  • Сердечно-сосудистая недостаточность: артериальная гипотония, нарушение возбудимости и сократимости миокарда, коллапс, резистентные к обычным лечебным мерам
  • Гипервентиляция, дыхание Куссмауля

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

  • БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ- резкий дефицит анионов. Если разность между содержанием калия и натрия (ммоль/л),с одной стороны, и хлора и гидрокарбоната (ммоль/л) составляют 25-40 ммоль/л, то наличие лактатацидоза не вызывает сомнений.
  • ГАЗОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ- ацидоз: уровень гидрокарбонатов и рН крови снижены. Кетонемия отсутствуют.
  • СКРИНИНГ-ТЕСТ- определение уровня молочной кислоты в плазме крови (норма 0,62-1,3 ммоль/л)
  • Исследование в крови уровня пирувата (норма 0,07-0,14 ммоль/л) с последующим вычислением пропорции лактат: пируват (норма 1:10).

ЛЕЧЕНИЕ

  • На догоспитальном этапе:
  • -оксигенотерапия со скоростью 10л/мин с помощью маски,
  • -инфузия 0,9% раствора натрия хлорида для восстановления АД
  • В условиях стационара:
  • -инфузия гидрокарбоната натрия до тех пор, пока рН крови не превысит 7,2. Массивные дозы гидрокарбоната натрия (до 2000 ммоль в течение 24 ч) инфузируют в 5% растворе глюкозы.
  • !!!большие дозы гидрокарбоната натрия могут стать причиной гиперосмолярности и возникновения отека легких.
  • -инсулин вводится в дозах, необходимых для компенсации углеводного обмена.
  • В критических условиях:
  • -перитонеальный диализ или гемодиализ безлактатным диализатом
  • -дихлорацетат, который стимулирует пируватдегидрогеназу, что сопровождается ускоренным превращением пирувата в ацетил-КоА и снижением синтеза лактата.

  • ПОЗДНИЕ
  • ОСЛОЖНЕНИЯ
  • САХАРНОГО ДИАБЕТА

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СД

  • 1- макроангиопатия
  • (облитерирующий атеросклероз аорты, коронарных, периферических
  • артерий и сосудов головного мозга)
  • 2- микроангиопатии
  • -диабетическая ретинопатия
  • -диабетическая нефропатия
  • -диабетическая невропатия
  • -синдром диабетической стопы
  • 3-диабетическая хайропатия
  • 4-липоидный некроз
  • 5- диабетическая гепатопатия

Интенсивная инсулинотерапия СД 1 снижает риск развития

  • пролиферативной ретинопатии примерно на 50-60%
  • клинически выраженной нефропатии примерно на 60%
  • выраженной невропатии примерно на 80%
  • поражения коронарных и периферических артерий примерно на 40%.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ (ДР)

  • СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ СЕТЧАТКИ ГЛАЗА И ЕЕ СОСУДОВ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ:
  • ОБРАЗОВАНИЕМ ЭКССУДАТИВНЫХ ОЧАГОВ
  • ОБРАЗОВАНИЕМ РЕТИНАЛЬНЫХ И ПРЕРЕТИНАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ
  • НОВООБРАЗОВАНИЕМ СОСУДОВ
  • ТРАКЦИОННОЙ ОТСЛОЙКОЙ СЕТЧАТКИ
  • РАЗВИТИЕМ ГЛАУКОМЫ

СТАТИСТИКА ДР

  • ДР занимает одно из первых мест среди причин, приводящих у молодых к снижению зрения и слепоте
  • У больных СД 1 возникает в 25 раз чаще
  • Корреляция между длительностью СД и развитием ДР: 2 года от начала СД- 2-7% больных с ДР, более 10 лет- 50%, более 15 лет- 75-90%

ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ДР

  • НЕФЕРМЕНТАТИВНОГЛИКИРОВАНИЕ
  • БЕЛКОВ
  • Изменение строения
  • сосудистой стенки
  • Утолщение
  • базальной
  • мембраны
  • Изменение проницаемости сосудов
  • АКТИВАЦИЯ МЕТАБОЛИЗМА
  • ГЛЮКОЗЫ
  • ПО ПОЛИОЛОВОМУ ПУТИ
  • образование сорбитола
  • и фруктозы
  • повышение осмолярности
  • внутриклеточному
  • накоплению жидкости, отек
  • ДЕГЕНАРИТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
  • СОСУДОВ
  • И СНИЖЕНИЕ КРОВОТОКА
  • Микроаневризмы, тромбы, окклюзии
  • Гипоксия сетчатки
  • НОВООБРАЗОВАНИЕ
  • СОСУДОВ
  • ПОЯВЛЕНИЕ
  • ЭККСУДАТОВ

КЛАССИФИКАЦИЯ ДР

  • Начальные изменения сетчатки (ангиопатия)
  • I. Непролиферативная ретинопатия
  • II. Препролиферативная ретинопатия
  • III. Пролиферативная ретинопатия

Начальные изменения сетчатки (ангиопатия): нечеткость границ диска зрительного нерва, умеренное расширение вен, единичные геморрагии и аневризмы

  • Начальные изменения сетчатки (ангиопатия): нечеткость границ диска зрительного нерва, умеренное расширение вен, единичные геморрагии и аневризмы

I. Непролиферативная ретинопатия:

  • I. Непролиферативная ретинопатия:
  • микроаневризмы, точечные кровоизлияния, отёк, твердые экссудативные очаги в сетчатке. Отёк сетчатки локализуется в макулярной области или по ходу крупных сосудов
  • Непролиферативная диабетическая ретинопатия.
  • «Ватообразные» очаги - зоны инфарктов сетчатки.
  • Непролиферативная диабетическая ретинопатия.
  • Внутрисетчаточные кровоизлияния.

II. Препролиферативная ретинопатия: множественные экссудаты и крупные геморрагии; венозные аномалии – извилистость, петлистость, удвоение и выраженные колебания калибра сосудов

  • II. Препролиферативная ретинопатия: множественные экссудаты и крупные геморрагии; венозные аномалии – извилистость, петлистость, удвоение и выраженные колебания калибра сосудов
  • Препролиферативная диабетическая ретинопатия.
  • Отложения твердого и мягкого экссудата,
  • геморрагии по ходу сосудистого пучка,
  • неравномерное расширение вен, изменение калибра сосудов
  • Экссудативная фаза препролиферативной
  • диабетической ретинопатии.
  • Отложения твердого экссудата,
  • мелкие геморрагии, микроаневризмы

III. Пролиферативная ретинопатия: неоваскуляризация диска зрительного нерва и других отделов сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, образование фиброзной ткани в области преретинальных кровоизлияний. Новообразованные сосуды очень тонкие и хрупкие, вследствие чего часто возникают повторные кровоизлияния. Отслойка сетчатки. Вторичная глаукома

  • III. Пролиферативная ретинопатия: неоваскуляризация диска зрительного нерва и других отделов сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, образование фиброзной ткани в области преретинальных кровоизлияний. Новообразованные сосуды очень тонкие и хрупкие, вследствие чего часто возникают повторные кровоизлияния. Отслойка сетчатки. Вторичная глаукома
  • Неоваскуляризация диска зрительного нерва
  • с преретинальными кровоизлияниями
  • в центральной зоне глазного дна
  • Тромбоз нижневисочной сосудистой аркады
  • центральной вены сетчатки
  • с преретинальной геморрагией

ДИАГНОСТИКА ДР

  • Осмотр век и определение подвижности глазного яблока
  • Визометрия
  • Определение внутриглазного давления
  • Биомикроскопия переднего отдела глаза
  • Обследование хрусталика, стекловидного тела и сетчатки
  • Прямая офтальмомкопия (осмотр ДЗН и макулярной области)
  • Фотографирование глазного дна

ДИКРЕТИРОВАННЫЕ СРОКИ ДИАГНОСТИКИ ДР

  • Первое обследование- при дебюте СД 1
  • При отсутствии ДР- 1-2 раза в год
  • При наличии начальной стадии- 1раз в 6 мес
  • При наличии выраженной ДР- 2-3 раза в год
  • При неожиданной жалобе на снижение остроты зрения- немедленное обследование

ЛЕЧЕНИЕ ДР

  • КОМПЕНСАЦИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
  • КОНТРОЛЬ АД
  • КОНТРОЛЬ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
  • МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДР:
  • ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ
  • КРИОКОАГУЛЯЦИЯ

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ (ДН)

  • = СОБСТВЕННО ДИАБЕТИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ
  • - ПОРАЖЕНИЕ СОСУДОВ КЛУБОЧКОВ С ВОВЛЕЧЕНИЕМ АРТЕРИОЛ И КАНАЛЬЦЕВ ПОЧЕК, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ:
  • ПРОТЕИНУРИЕЙ
  • АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕ
  • ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

СТАТИСТИКА ДН

  • ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА СД 1
  • ОКОЛО 1/3 БОЛЬНЫХ ПОГИБАЮТ ОТ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ УЖЕ ЧЕРЕЗ 15-20 ЛЕТ ОТ НАЧАЛА СД 1
  • ПРИЧИНА СМЕРТИ У 75-90% ПАЦИЕНТОВ, У КОТОРЫХ ДЕБЮТ СД 1 ВОЗНИК ДО 20 ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА
  • ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ 7-20% ПОДРОСТКОВ С СД 1
  • ПИК ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ВОЗРАСТЕ ОТ 11 ДО 20 ЛЕТ

МОРФОЛОГИЯ ДН

  • ДИФФУЗНЫЙ
  • ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ
  • УЗЕЛКОВЫЙ
  • ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ

ПАТОГЕНЕЗ

  • -Приносящая артериола расширяется, тонус снижается
  • - Выносящая артериола сужается, тонус увеличивается
  • ГИПЕРГЛИКЕМИЯ
  • ПРЯМОЕ ПОВРЕЖДАЮЩЕЕ
  • ДЕЙСТВИЕ НА СОСУДЫ
  • КЛУБОЧКОВ
  • ОПОСРЕДОВАННОЕ ДЕЙСТВИЕ ЧЕРЕЗ
  • БИОХИМИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ
  • (ГЛИКИРОВАНИЕ БЕЛКОВ,
  • ПЕРИКИСНОЕ ОКИСЛЕНИЕ)
  • ВНУТРИКЛУБОЧКОВАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
  • ДИСБАЛАНС В РЕГУЛЯЦИИ ТОНУСА
  • ПРИНОСЯЩЕЙ И ВЫНОСЯЩЕЙ АРТЕРИОЛ
  • УВЕЛИЧЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ КЛУБОЧКОВ
  • ОТЛОЖЕНИЕ БЕЛКОВ,
  • ЛИПИДОВ И ДР.
  • ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ

КЛАССИФИКАЦИЯ ДН

  • Доклинические:
  • 1ст – стадия гиперфункции почек
  • 2ст – стадия начальных структурных изменений
  • 3ст – стадия начинающейся ДН
  • Клинические:
  • 4ст – стадия выраженной ДН
  • 5ст – стадия хронической почечной
  • недостаточности

1ст – стадия гиперфункции почек:

  • 1ст – стадия гиперфункции почек:
  • -Почки увеличены в размере
  • -Клубочковая гиперфильтрация
  • -Микроальбуминурия (не всегда)
  • ОБРАТИМЫЕ
  • ИЗМЕНЕНИЯ
  • 2ст – стадия начальных структурных изменений:
  • (выявляется через 1,5-2,5 года от начала СД)
  • -Структурные изменения почек: утолщение базальных
  • мембран, расширение мезангия
  • -Клубочковая гиперфильтрация
  • -Микроальбуминурия (не всегда)

3ст – стадия начинающейся ДН:

  • 3ст – стадия начинающейся ДН:
  • (через 5 лет после начала СД)
  • -Структурные изменения почек: утолщение базальных мембран, расширение мезангия
  • -Клубочковая гиперфильтрация
  • -Микроальбуминурия !!!
  • -Артериальное давление имеет тенденцию к повышению

4ст – стадия выраженной ДН

  • 4ст – стадия выраженной ДН
  • (приблизительно через 10-15 лет после начала СД 1)
  • -ярко выраженная ПРОТЕИНУРИЯ
  • -снижение почечной функции
  • -артериальная гипертензия
  • -прогрессирующий гломерулосклероз
  • 5ст – стадия хронической почечной
  • недостаточности:
  • Узелковый/диффузный гломерулосклероз

ДИАГНОСТИКА ДН

  • САМЫЙ РАННИЙ МАРКЕР ДН-
  • МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ
  • ИССЛЕДОВАНИЕ
  • НОРМА
  • АЛЬБУМИНУРИЯ
  • МИКРО
  • АЛЬБУМИНУРИЯ
  • МАКРО
  • АЛЬБУМИНУРИЯ
  • Утренняя порция мочи, мкг/мин
  • 0-20
  • 20-200
  • >200
  • Суточная моча, мг
  • 0-30
  • 30-300
  • >300
  • Концентрация альбумина в моче, мг/л
  • 0-20
  • 20-200
  • >200
  • Соотношение альбумин/креатинин, мг/моль
  • <2,5
  • 2,5-25
  • >25

ДИАГНОСТИКА ДН

  • Протеинурия (свыше 300 мг/сут)
  • Нарастание артериальной гипертензии
  • Снижение фильтрационной функции почек (снижение СКФ 1 мл/мин/мес)
  • Снижение азотовыделительной функции почек (повышение креатинина и мочевины)
  • !!! ВАЖНО:
  • ДН возникает с среднем через 11-15 лет от начала СД 1
  • У подавляющего числа больных кроме нефропатии есть и другие осложнения СД

СКРИНИНГ ДН

  • КОНТЕНГЕНТ:
  • - ДЕТИ НЕ МЛАДШЕ 11 ЛЕТ С СД 1 НЕ МЕНЕЕ 5 ЛЕТ
  • - ПОДРОСТКИ С ПУБЕРТАТНОЙ ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ СД 1 2 ГОДА И БОЛЕЕ
  • МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
  • -общий анализ мочи
  • -утренняя порция мочи: Микраль -тест
  • При положительном Микраль-тесте- диагностика на микроальбуминурию
  • Диагностически значимо: постоянная альбуминурия- трижды на протяжении 6 мес.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ДН

  • ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
  • (больные с нормальбуминурией)
  • ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
  • (больные с микроальбуминурией)
  • Поддержание HbA1c <7,5%
  • Диета с ограничением белка (0,9-1,2 г/кг/сут)
  • Курсовое лечение иАПФ (3-6-9 мес)
  • ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА (больные с имеющейся почечной недостаточностью и протеинурией)
  • Контроль гликемии
  • Постоянное применение иАПФ

ДИАБНТИЧЕСКАЯ ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ (ДПН)

  • I. Симметричные ДПН
  • 1. Сенсорно-моторная периферическая ДПН
  • 2. Автономная нейропатия
  • II. Очаговые (ассиметричные) ДНП
  • 1. мононейропатия
  • 2. Радикулопатия

ПАТОГЕНЕЗ ДПН

  • АКТИВАЦИЯ МЕТАБОЛИЗМА
  • ГЛЮКОЗЫ
  • ПО ПОЛИОЛОВОМУ ПУТИ
  • образование сорбитола
  • повышение осмолярности
  • внутриклеточному
  • накоплению жидкости, отек
  • ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПЕРГЛИКЕМИЯ
  • НЕДОСТАТОК ИНСУЛИНА
  • +
  • Демиелинизация волокон, гликирование белков,
  • гипоксия, аутиомунное поражение
  • АКТИВАЦИЯ ОКИСЛИТЕЛЬНЫХ
  • ПРОЦЕССОВ= окислительный стресс
  • образование недоокисленных
  • продуктов и свободных радикалов
  • Нарушение питания
  • Энлотелия

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДПН

  • Наиболее частая форма ДПН у детей-
  • Дистальная симметричная сенсорно-моторная полинейропатия (5-50%)
  • (симметричные поражения чувствительных и двигательных волокон дистального отдела конечностей)
  • Нарушение двигательной функции
  • Нарушение чувствительности (реже)
  • Снижение рефлексов
  • Болевой синдром (в далеко зашедших стадиях)

СТАДИИ ДПН

  • Стадия 0: при отсутствии характерных жалоб, неврологических симптомов и изменений при ЭМГ-исследовании.
  • Стадия 1 (доклиническая) подразделяется на две подстадии:
  • 1А -при отсутствии неврологических признаков и наличии двух любых измененных параметров ЭМГ;
  • 1Б — сочетанием не менее двух объективных симптомов ДПН.

СТАДИИ ДПН

  • Стадия 2 (клиническая): сочетание объективных проявлений с характерными жалобами и подразделяется на две подстадии:
  • 2А (умеренная симптомная ДПН) :чувствительные, двигательные, автономные нарушения при отсутствии признаков слабости сгибателей стопы;
  • 2Б (выраженная симптомная ДПН) — наличие вышеперечисленных проявлений в сочетании с признаками слабости сгибателей стопы (пациент не может стоять на пятках).
  • Стадия 3 — нейропатия с нарушением трудоспособности.

ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ДПН У ДЕТЕЙ

  • Сердечнососудистая форма ДНП:
  • Ортостатическая гипотония, тахикардия, кардиалгия, изменения сердечного ритма при изменении положения тела
  • Желудочно-кишечная форма ДНП:
  • Гастропарез (снижение веса, ранее насыщение, тошнота и рвота) и атония толстой кишки (запор или диарея)
  • Поражение мочеполовой системы при ДНП:
  • Атония мочевого пузыря (урежение частоты мочеиспускания, нарушение позыва на мочеиспускание, инфекционные осложнения)
  • Другие симптомы:
  • Повышенная потливость, нарушение терморегуляции, сужение зрачка

ДИАГНОСТИКА ДНП

  • КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
  • Осмотр ног на выявление трофических нарушений
  • Оценка сухожильных рефлексов
  • Оценка всех видов чувствительности
  • ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
  • 1. Электромиография (уровень и степень поражения)
  • 2. Функциональные тесты
  • (например, изменение ЧСС при дыхании, тест Вальсавы)

ЛЕЧЕНИЕ ДПН

  • В основе профилактики и лечения диабетической полинейропатии лежит тот же принцип, что и в основе лечения сахарного диабета, а именно:
  • 1. Нормализация у/в обмена
  • диетотерапия
  • изменение образа жизни, в том числе нормализация массы тела
  • дозированная физическая нагрузка
  • прием оральных сахароснижающих препаратов
  • ( по показаниям )
  • введение инсулина (по показаниям )
  • 2. Специфическая терапия

ЛЕЧЕНИЕ ДПН

  • Препараты тиооктановой кислоты/альфа-липоевой кислоты: Эспалипон, Тиоктацид. По 600 мг/сут в течение 2 месяцев
  • Альфа-липоевая кислота обеспечивает транспорт глюкозы, участвует в глюконеогенезе, уменьшая тем самым дефицит энергии. Под воздействием альфа-липоевой кислоты, обладающей антиокислительным свойством, снижается уровень свободных радикалов.
  • Витамины группы В с содержанием жирорастворимого тиамина: Мильгама 100 2 мл в/м через день или 1 драже 3 раза в день 1-2 месяца

ЛИПОИДНЫЙ НЕКРОБИОЗ (ЛН)

  • Неспецифическое осложнение СД в виде хронического заболевания кожи, связанного с нарушением обмена веществ: локализованное отложение липидов в тех участках дермы, где есть дегенерация или некробиоз коллагена.
  • - Распространенность ЛН 0,3%
  • Манифестация возможна уже вначале СД
  • Характерен для детей и подростков с тяжелым течением СД и наличием других осложнений

РАЗВИТИЕ ЛН

  • патологические изменения
  • в мелких сосудах
  • нижних конечностей
  • Узелковые, папулезные, пятнистые элементы
  • Различного размера и цвета
  • +
  • Элементы, сливаясь,
  • образуют бляшки

  • -Поражение в дистальных отделах конечностей, чаще всего на голенях;
  • Поражение чаще симметричные, с четкими границами
  • Очаги напоминают гранулемы в виде колец незамкнутой формы
  • Очаги возвышаются над поверхностью кожи
  • Диаметр очагов не более 2-5 см
  • Сопровождаются чувства легкого зуда и стягивания кожи
  • В центре появляется очаг атрофии кожи
  • со значительно расширенными капиллярами
  • (тслеангиэктазии)
  • Вокруг очага слегка возвышается
  • розоватый ободок;
  • иногда возникает изъязвление.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛН

  • Классическая — единичные крупные очаги поражения, чаще встречаемые на коже голеней, нередко с изъязвлениями;
  • Атипичная — два варианта течения:
  • А) склеродермоподобное
  • Б) поверхностно-бляшечное

ОСОБЕННОСТИ ЛН

  • У больных с СД средней тяжести и тяжелой форме наблюдаются чаще крупные, единичные очаги поражения, которые, как правило, локализуются на голенях, стопах, реже — бедрах
  • У больных, не страдающих диабетом, высыпания мелкие, множественные, располагаются не только на нижних конечностях, но и на туловище, верхних конечностях, лице.

ЛЕЧЕНИЕ ЛН

  • Лекарственная терапия
  • • Дипромоний по 50 мг в/и ежедневно в течение 20-25 дней (курс лечения можно повторить 2-6 раз с интервалом 1 мес)
  • • Бензафлавин по 0,04 г 2 р/сут, утром и вечером после еды, в течение 20-30 дней (курс лечения можно повторить 2-6 раз с интервалом
  • 1-2 нед)
  • • Ксантинола никотинат
  • Немедикаментозная терапия
  • воздействие миллиметровыми волнами частотой 53,57-78,33 ГГц по периферии бляшки и в центре + облучение акупунктурных точек.
  • Длительность сеанса 20 минут. На курс до 10 процедур.

ЖИРОВАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ СД 1

  • Истощение запасов гликогена печени
  • Избыточное поступление жирных кислот и нейтрального жира в гепатоциты
  • Обычно является ранним признаком некомпенсированного СД 1

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖИРОВОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ ПЕЧЕНИ

  • Рациональная инсулинотерапия
  • Снижение содержания жира в пищевом рационе на 30-50%
  • Повышение содержание в пище углеводов относительно жиров
  • Применение гепатопротекторов
  • (Эссенциале, Карсил)
  • Применение витаминов В (В1, В6,В12)
  • Желчегонные препараты

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ХАЙРОПАТИЯ (ДХ)

  • Характеризуется безболезненными контрактурами, преимущественно в кистях рук
  • У 10-20% подростков с длительностью СД более 5 лет
  • Более чем в 90% манифестация в возрасте 10-20 лет

КЛАССИФИКАЦИЯ ДХ

  • Первая степень (легкая): нарушение объема движения в 1/2 межфаланговых суставах, 1 большом суставе или только 2стороннем ограничении подвижности межкарпальнофаланговых суставов
  • Вторая степень (умеренная): нарушение объема движения в 3 и более проксимальных межфаланговых суставах или 2стороннем ограничении подвижности межкарпальнофаланговых суставов + какого-нибудь большого сустава
  • Третья степень (тяжелая): явная деформация кисти или сочетание ограниченной подвижности суставов кистей рук с поражением шейного отдела позвоночника

КЛИНИКА ДХ

  • ЧАСТО ЖАЛОБ НЕТ ВООБЩЕ
  • СНИЖЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ В СУСТАВАХ ПАЛЬЦЕВ РУК, УТРЕННЯЯ СКОВАННОСТЬ
  • ПРОЦЕСС ДВУСТОРОННИЙ, РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ ОТ 5 К 1 ПАЛЬЦУ
  • СНИЖЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ В ОТДЕЛАХ ПОЗВОНОЧНИКА, НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И НОГ
  • ПАРАСТЕЗИИ
  • СЛАБОСТЬ И АТРОФИЯ МЫШЦ

При СД 1, как и при любом другом хроническом заболевании, возможно нарушение процессов роста и полового созревания.

  • При СД 1, как и при любом другом хроническом заболевании, возможно нарушение процессов роста и полового созревания.
  • Возможно развитие синдрома Мориака: гепатомегалия, ожирение, задержка роста и полового развития, склонность к кетоацидозу, гипергликемическим состояниям, остеопароз и ранние сосудистые осложнения.