Презентация "Хирургический сепсис"


Подписи к слайдам:
PowerPoint Presentation

Российский Государственный Медицинский Университет Кафедра общей хирургии лечебного факультета ЛЕКЦИЯ: «Хирургический сепсис» Лектор: д.м.н., доцент Л.А. Лаберко

Хирургический сепсис – тяжелая генерализованная инфекция, развивающаяся из первичного местного очага инфекции на фоне предшествующего или остро возникшего ослабления защитных механизмов (реактивности) организма и протекающая с угнетением функций ряда жизненно важных органов и систем.

  • Хирургический сепсис – тяжелая генерализованная инфекция, развивающаяся из первичного местного очага инфекции на фоне предшествующего или остро возникшего ослабления защитных механизмов (реактивности) организма и протекающая с угнетением функций ряда жизненно важных органов и систем.

Классификация сепсиса

  • Классификационные признаки
  • Формы
  • По наличию очага инфекции
  • Первичный (криптогенный)
  • Вторичный (при наличии первичного очага)
  • По локализации первичного очага
  • Хирургический (острые и хронические гнойные хирургические заболевания, травма, диагностические процедуры, осложнения оперативных вмешательств)
  • Акушерско-гинекологический, урологический, отогенный, одонтогенный и др.
  • По виду возбудителя
  • Грамположительный: стафилококковый, стрептококковый и др.
  • Грамотрицательный: колибациллярный, синегнойный, протейный и др.
  • Анаэробный.
  • Вирусный, грибковый, паразитарный.
  • По клиническому течению
  • Молниеносный
  • Острый
  • Септический шок
  • Подострый
  • Хронический
  • По времени развития
  • Ранний Поздний

КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА

  • ХИРУРГИЧЕСКИЙ
  • СЕПСИС
  • РАНЕВОЙ
  • ОЖОГОВЫЙ
  • АНГИОГЕННЫЙ
  • АБДОМИНАЛЬНЫЙ
  • ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ
  • ПАНКРЕАТОГЕННЫЙ
  • КИШЕЧНЫЙ
  • ХОЛАНГИОГЕННЫЙ
  • ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ

Патологические состояния, связанные с сепсисом

  • Бактериемия
  • Наличие жизнеспособных бактерий в крови
  • Синдром системной воспалительной реакции (ССВР)
  • Системная воспалительная реакция на различные тяжелые повреждения тканей (имеются два и более симптома):
  • Температура более 380С или менее 360С
  • Тахикардия более 90 уд. в мин.
  • Частота дыханий более 20 в мин.
  • Число лейкоцитов более 12000/1мм3
  • или менее 4000/1мм3, или более 10% палочкоядерных нейтрофилов
  • Сепсис
  • Синдром системном воспалительной реакции при выявленном очаге инфекции
  • Тяжелый сепсис
  • Сепсис сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией.
  • Нарушения перфузии могут включать: молочнокислый ацидоз, гипоксемию, олигурию или острое нарушение сознания.
  • Гипотензия – систолическое АД менее 90 мм рт ст или его снижение более чем на 40 мм рт ст от обычного уровня при отсутствии других причин гипотензии.
  • Тромбогеморрагический синдром.
  • Септический шок
  • Сепсис с гипотензией, сохраняющейся несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии с нарушениями перфузии
  • Выраженные нарушения сознания
  • Респираторная дисфункция
  • Почечно-печеночная недостаточность
  • Тромбогеморрагический синдром.
  • Синдром полиорганной дисфункции
  • Нарушение функции органов у больного в тяжелом состоянии (самостоятельное, без лечения поддержание гомеостаза невозможно)

Инфекция – микробиологический феномен, характеризующийся воспалительным ответом на присутствие микроорганизмов или на их инвазию в поврежденные ткани организма-хозяина.

  • Инфекция – микробиологический феномен, характеризующийся воспалительным ответом на присутствие микроорганизмов или на их инвазию в поврежденные ткани организма-хозяина.
  • Бактериемия – присутствие живых бактерий в крови; (присутствие вирусов, грибов или паразитов - вирусемия, фунгемия, паразитемия).

Виды бактериемии

  • Транзиторная БЕ – продолжительность составляет несколько минут, часто возникает при пневмококковой пневмонии, пиелонефрите, экстракции зуба, эндоскопических манипуляциях, инструментальных исследованиях и даже при чистке зубов и пережевывании пищи;
  • Интермиттирующая БЕ – рецидивирующая транзиторная БЕ, указывает на преходящие нарушения оттока из очагов инфекции или возникает при манипуляциях на внесосудистых источниках инфекции (инструментальная ревизия, перевязка раны);
  • Постоянная (упорная) БЕ – множественные положительные посевы крови указывают на вероятный внутрисосудистый источник инфекции.

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР):

  • Температура тела :
  • выше 38°С или ниже 36°С
  • Частота сердечных сокращений:
  • более 90 в минуту
  • Частота дыхательных движений:
  • более 20 в минуту
  • Лейкоцитоз периферической крови:
  • более 12000, либо менее 4000 х 106/л,
  • или более 10% незрелых форм нейтрофилов

Признаки инфекционной природы ССВР

  • наличие несанированного обширного очага инфекции;
  • бактериемия (с наличием флоры, идентичной с очагом инфекции);
  • наличие устойчивых (повторных) клинико-лабораторных признаков инфекционно-воспалительной альтерации

СЕПСИС

  • ВЫЯВЛЕНИЕ ДВУХ И БОЛЕЕ ПРИЗНАКОВ СИНДРОМА СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ПРИ УСТАНОВЛЕННОМ ОЧАГЕ ИНФЕКЦИИ
  • (НАЛИЧИЕ ПОДТВЕРЖДЕННОЙ БАКТЕРИЕМИИ НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО !)

Определение (РАСХИ)

  • Сепсис – патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую)

Условия развития сепсиса

  • большая популяция инфицирующих микроорганизмов (комбинация высокой бактериальной контаминации в очаге инфекции, микробной резистентности, дефектов системы защиты макроорганизма и клиренсных механизмов)
  • наличие бактериальных продуктов, способных стимулировать высвобождение цитокинов макрофагами
  • диссеминация продуктов микроорганизмов к ретикулоэндотелиальной системе

Тяжелый сепсис

  • Тяжелый сепсис
  • - сепсис, сопровождающийся развитием органосистемной недостаточности (синдром острого легочного повреждения, перфузионные нарушения, сердечная недостаточность, о. почечная недостаточность, коагулопатия и т.д.).

Шкала полиорганной недостаточности, связанной с сепсисом (SOFA)

  • БАЛЛЫ
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • Дыхание
  • (РаО2/FiO2
  • Более 400
  • Менее 400
  • Менее 300
  • Менее 200 Менее 100
  • С респиратоной поддержкой
  • Коагуляция
  • (тромбоциты)
  • Более 150
  • Менее 150
  • Менее 100
  • Менее 50
  • Менее 20
  • Печень (били-
  • рубин ммоль/л)
  • Менее 20
  • 20-32
  • 33-101
  • 102-204
  • Более 204
  • Артериальная
  • гипотензия
  • нет
  • АД сред. менее 70
  • Допамин менее 5
  • Допамин более 5
  • Допамин более 5 или адреналин более 0,1
  • ЦНС, шкала Глазго
  • 15
  • 13-14
  • 10-12
  • 6-9
  • Менее 6
  • Почки (креатинин или
  • объем диуреза
  • Менее 110
  • 110-170
  • 171-299
  • 300-440
  • 500 мл/сутки
  • Более 440
  • Менее 200
  • мл/сутки

Септический (инфекционно-токсический) шок

  • Септический (инфекционно-токсический) шок
  • – обусловленное сепсисом снижение артериального давления с признаками тканевой и органной гипоперфузии
  • Клинические критерии:
  • гипотония – АД менее 90 мм рт. ст. в условиях адекватно восполненного с помощью инфузионной терапии объема циркулирующей крови и невозможность подъема АД без использования катехоламинов.

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

  • Колонизация
  • МБС
  • Инфекция
  • МБС+МВР
  • СЕПСИС
  • Инфекция
  • +
  • ССВР
  • ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС
  • Инфекция
  • +
  • ССВР
  • +
  • СПОН
  • СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
  • Инфекция
  • +
  • ССВР
  • +
  • СПОН
  • +
  • Гипотензия
  • МБС – микробиологическое событие
  • МВР – местная воспалительная реакция
  • ССВР – системная воспалительная реакция
  • СПОН – синдром полиорганной недостаточности

Патогенетическая схема развития сепсиса

  • Местный очаг инфекции
  • Бактериотоксемия
  • Высвобождение цитокинов, БАВ, медиаторов воспаления
  • Синдром системной воспалительной реакции
  • Сепсис-синдром
  • Синдром полиорганной дисфункции

Патогенез системной воспалительной реакции

  • Локальная продукция цитокинов в ответ на действие микроорганизмов. Основные продуценты: лимфоциты, Т-клетки, активированные макрофаги, эндотелиоциты, тромбоциты.
  • Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток. Контролируемая острофазовая воспалительная реакция (паритет провоспалительных и антивоспалительных медиаторов).
  • 3. Генерализация воспалительной реакции.

Некоторые медиаторы сепсиса

  • Медиатор
  • Физиологические эффекты
  • Фактор некроза опухоли
  • Интерлейкин-1
  • Интерлейкин –2, -4, -6
  • Фактор Хагемана
  • Каскад комплемента
  • Лейкотриены, тромбоксан
  • Простагландины
  • Брадикинин
  • Серотонин
  • Гистамин
  • Фактор активации тромбоцитов
  • Лизосомальные белки, свободные О2 радикалы
  • Миокард- депрессирующий фактор
  • Эндотелин – 1
  • Фактор, расслабляющий эндотелий, Эндорфины
  • Краевое стояние нейтрофилов
  • Лихорадка, повышение адгезивности эндотелия, лейкоцитов и прокоагулянтной активности эндотелия
  • Гипотензия, повышение капиллярной проницаемости, снижение сократимости миокарда, хемотаксис лейкоцитов
  • Коагуляция, фибринолиз
  • Хемотаксис и агрегация нейтрофилов, повышение капиллярной проницаемости
  • Агрегация тромбоцитов, адгезия нейтрофилов, повышение капиллярной проницаемости, снижение сократимости миокарда
  • Гипотензия, адгезия нейтрофилов к эндотелию, лихорадка, миалгии, протеолиз мышц
  • Гипотензия, повышение капиллярной проницаемости
  • Легочная гипертензия, повышение капиллярной проницаемости
  • Гипотензия, повышение капиллярной проницаемости
  • Гипотензия, повышение капиллярной проницаемости, аггрегация тромбоцитов
  • Повреждения клеток, повышение капиллярной
  • проницаемости
  • Снижение сократимости миокарда
  • Вазонстрикция (особенно в почках)
  • Гипотензия

Типичная локализация септических метастазов

  • Возбудитель
  • Локализация метастазов
  • Золотистый стафилококк
  • Гемолитический стрептококк
  • Пневмококк
  • Энтерококк
  • Сальмонеллы
  • Менингококк
  • Гонококки
  • Haemophilus influenzae
  • Бактероиды
  • Листерии
  • Кожа, мозг, почки, эндокард, легкие, кости, печень
  • Кожа, суставы
  • Мозговые оболочки, суставы, эндокард, брюшина
  • Эндокард
  • Кости, мягкие ткани, мозговые оболочки, перикард, суставы, артерии
  • Мозговые оболочки, кожа, суставы, кости, эндокард, перикард, глаза
  • Мозговые оболочки, кожа, суставы, эндокард
  • Мозговые оболочки, легкие, плевра
  • Легкие, плевра, печень, мозг
  • Мозговые оболочки, плевра, брюшина, артерии, легкие, глаза

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СЕПСИСА

  • Начальная стадия
  • Манифестация
  • Наличие очага инфекции
  • Нарушения ментального статуса
  • Гипертермия (реже гипотермия)
  • Гипоксемия
  • Тахикардия
  • Повышение уровня лактата в плазме
  • Одышка
  • Метаболический ацидоз
  • Неадекватная перфузия и функция органов
  • Олигурия

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЕПСИСА (со стороны органов и систем)

  • Система оргпнов дыхания:
  • респираторный алкалоз
  • гипервентиляция
  • ослабление дыхательной мускулатуры
  • респираторный дистресс-синдром взрослых
  • диффузные инфильтраты в легких
  • отек легких
  • Сердечно-сосудистая система:
  • в ранних стадиях-увеличение сердечного выброса
  • снижение периферического сопртивления, вазодилятация
  • повреждение
  • эндотелия, падение сосудистого тонуса, снижение давления
  • депрессия миокарда, уменьшение сердечного выброса
  • вазоконстрикция, гипоперфузия органов
  • рефрактерная гипотензия
  • Гематологические показатели
  • в ранних стадиях – нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы «влево»
  • вакуолизация и токсическая зернистость нейтрофилов
  • тромбоцитопения
  • ДВС – синдром
  • Эозинопения
  • Снижение сывороточного железа
  • Снижение гемоглобина
  • Почки:
  • гипоперфузия, повреждение почечных канальцев
  • олигурия
  • азотемия
  • Печень:
  • в ранних стадиях- умереннные нарушения функции
  • повышение уровня билирубина и транаминаз
  • Ментальный статус
  • дезориентация
  • сонливость
  • спутанное сознание
  • возбуждение или заторможенность
  • кома

Частота выявления (в %) некоторых признаков при сепсисе.

  • Показатель
  • Частота выявления
  • Показатель
  • Частота выявления
  • Лихорадка
  • 88,3
  • Анемия
  • 82,0
  • Ознобы
  • 31,2
  • Гипопротеинемия (общий белок менее 60 г/л)
  • 81,2
  • Лейкоцитоз более 12000/ мкл
  • 88,0
  • Токсический миокардит
  • 82,5
  • Сдвиг нейтрофильной формулы влево
  • 86,4
  • Токсический нефрит
  • 79,7
  • Лимфопения
  • 81,2
  • Токсический гепатит
  • 78,0
  • СОЭ выше 60 мм/час
  • 88,0

Принципы лечения хирургического сепсиса

  • Полноценная хирургическая санация очага инфекции
  • Адекватная антимикробная терапия
  • Гемодинамическая поддержка
  • Респираторная поддержка
  • Нутритивная поддержка
  • Кортикостероиды: «малые дозы»
  • Иммунокоррекция
  • Заместительная терапия острой почечной недостаточности
  • Профилактика тромбоза глубоких вен
  • Профилактика образования стресс-язв ЖКТ

Принципы хирургического лечение сепсиса

  • Вскрытие, санация, эффективное дренирование гнойных полостей
  • Удаление очагов инфицированного некроза (некрэктомия)
  • Удаление внутренних источников бактериальной контаминации – инфицированных имплантов (искусств.клапаны сердца, сосудистых или суставных протезов), дренажей, катетеров
  • Удаление или отведение потока содержимого полых органов при наличии их перфораций

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ

  • Возраст
  • Тяжесть хронических заболеваний
  • Тяжесть состояния в момент госпитализации
  • Длительность стационарного лечения
  • Наличие онкологического заболевания
  • Нейтропения