Российский Государственный Медицинский Университет
Кафедра общей хирургии
лечебного факультета
ЛЕКЦИЯ:
«Хирургический сепсис»
Лектор: д.м.н., доцент Л.А. Лаберко
Хирургический сепсис – тяжелая генерализованная инфекция, развивающаяся из первичного местного очага инфекции на фоне предшествующего или остро возникшего ослабления защитных механизмов (реактивности) организма и протекающая с угнетением функций ряда жизненно важных органов и систем.
- Хирургический сепсис – тяжелая генерализованная инфекция, развивающаяся из первичного местного очага инфекции на фоне предшествующего или остро возникшего ослабления защитных механизмов (реактивности) организма и протекающая с угнетением функций ряда жизненно важных органов и систем.
Классификация сепсиса
- Классификационные признаки
|
|
- По наличию очага инфекции
|
- Первичный (криптогенный)
- Вторичный (при наличии первичного очага)
|
- По локализации первичного очага
|
- Хирургический (острые и хронические гнойные хирургические заболевания, травма, диагностические процедуры, осложнения оперативных вмешательств)
- Акушерско-гинекологический, урологический, отогенный, одонтогенный и др.
|
|
|
- Грамположительный: стафилококковый, стрептококковый и др.
- Грамотрицательный: колибациллярный, синегнойный, протейный и др.
- Анаэробный.
- Вирусный, грибковый, паразитарный.
|
|
|
- Молниеносный
- Острый
- Септический шок
- Подострый
- Хронический
|
|
|
|
КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА
Патологические состояния, связанные с сепсисом
|
|
- Наличие жизнеспособных бактерий в крови
|
- Синдром системной воспалительной реакции (ССВР)
|
- Системная воспалительная реакция на различные тяжелые повреждения тканей (имеются два и более симптома):
- Температура более 380С или менее 360С
- Тахикардия более 90 уд. в мин.
- Частота дыханий более 20 в мин.
- Число лейкоцитов более 12000/1мм3
- или менее 4000/1мм3, или более 10% палочкоядерных нейтрофилов
|
|
|
- Синдром системном воспалительной реакции при выявленном очаге инфекции
|
|
|
- Сепсис сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией.
- Нарушения перфузии могут включать: молочнокислый ацидоз, гипоксемию, олигурию или острое нарушение сознания.
- Гипотензия – систолическое АД менее 90 мм рт ст или его снижение более чем на 40 мм рт ст от обычного уровня при отсутствии других причин гипотензии.
- Тромбогеморрагический синдром.
|
|
|
- Сепсис с гипотензией, сохраняющейся несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии с нарушениями перфузии
- Выраженные нарушения сознания
- Респираторная дисфункция
- Почечно-печеночная недостаточность
- Тромбогеморрагический синдром.
|
- Синдром полиорганной дисфункции
|
- Нарушение функции органов у больного в тяжелом состоянии (самостоятельное, без лечения поддержание гомеостаза невозможно)
|
Инфекция – микробиологический феномен, характеризующийся воспалительным ответом на присутствие микроорганизмов или на их инвазию в поврежденные ткани организма-хозяина.
- Инфекция – микробиологический феномен, характеризующийся воспалительным ответом на присутствие микроорганизмов или на их инвазию в поврежденные ткани организма-хозяина.
- Бактериемия – присутствие живых бактерий в крови; (присутствие вирусов, грибов или паразитов - вирусемия, фунгемия, паразитемия).
Виды бактериемии
- Транзиторная БЕ – продолжительность составляет несколько минут, часто возникает при пневмококковой пневмонии, пиелонефрите, экстракции зуба, эндоскопических манипуляциях, инструментальных исследованиях и даже при чистке зубов и пережевывании пищи;
- Интермиттирующая БЕ – рецидивирующая транзиторная БЕ, указывает на преходящие нарушения оттока из очагов инфекции или возникает при манипуляциях на внесосудистых источниках инфекции (инструментальная ревизия, перевязка раны);
- Постоянная (упорная) БЕ – множественные положительные посевы крови указывают на вероятный внутрисосудистый источник инфекции.
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР):
- Температура тела :
- выше 38°С или ниже 36°С
- Частота сердечных сокращений:
- более 90 в минуту
- Частота дыхательных движений:
- более 20 в минуту
- Лейкоцитоз периферической крови:
- более 12000, либо менее 4000 х 106/л,
- или более 10% незрелых форм нейтрофилов
Признаки инфекционной природы ССВР
- наличие несанированного обширного очага инфекции;
- бактериемия (с наличием флоры, идентичной с очагом инфекции);
- наличие устойчивых (повторных) клинико-лабораторных признаков инфекционно-воспалительной альтерации
СЕПСИС
- ВЫЯВЛЕНИЕ ДВУХ И БОЛЕЕ ПРИЗНАКОВ СИНДРОМА СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ПРИ УСТАНОВЛЕННОМ ОЧАГЕ ИНФЕКЦИИ
- (НАЛИЧИЕ ПОДТВЕРЖДЕННОЙ БАКТЕРИЕМИИ НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО !)
Определение
(РАСХИ)
- Сепсис – патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую)
Условия развития сепсиса
- большая популяция инфицирующих микроорганизмов (комбинация высокой бактериальной контаминации в очаге инфекции, микробной резистентности, дефектов системы защиты макроорганизма и клиренсных механизмов)
- наличие бактериальных продуктов, способных стимулировать высвобождение цитокинов макрофагами
- диссеминация продуктов микроорганизмов к ретикулоэндотелиальной системе
Тяжелый сепсис
- Тяжелый сепсис
- - сепсис, сопровождающийся развитием органосистемной недостаточности (синдром острого легочного повреждения, перфузионные нарушения, сердечная недостаточность, о. почечная недостаточность, коагулопатия и т.д.).
Шкала полиорганной недостаточности, связанной с сепсисом (SOFA)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Менее 200 Менее 100
- С респиратоной поддержкой
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Печень (били-
- рубин ммоль/л)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Допамин более 5 или адреналин более 0,1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Почки (креатинин или
- объем диуреза
|
|
|
|
|
- Более 440
- Менее 200
- мл/сутки
|
|
Септический (инфекционно-токсический) шок
- Септический (инфекционно-токсический) шок
- – обусловленное сепсисом снижение артериального давления с признаками тканевой и органной гипоперфузии
- Клинические критерии:
- гипотония – АД менее 90 мм рт. ст. в условиях адекватно восполненного с помощью инфузионной терапии объема циркулирующей крови и невозможность подъема АД без использования катехоламинов.
КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ
|
|
|
|
- ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС
- Инфекция
- +
- ССВР
- +
- СПОН
|
- СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
- Инфекция
- +
- ССВР
- +
- СПОН
- +
- Гипотензия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- МБС – микробиологическое событие
- МВР – местная воспалительная реакция
- ССВР – системная воспалительная реакция
- СПОН – синдром полиорганной недостаточности
Патогенетическая схема развития сепсиса
- Высвобождение цитокинов, БАВ, медиаторов воспаления
- Синдром системной воспалительной реакции
- Синдром полиорганной дисфункции
Патогенез системной воспалительной реакции
- Локальная продукция цитокинов в ответ на действие микроорганизмов. Основные продуценты: лимфоциты, Т-клетки, активированные макрофаги, эндотелиоциты, тромбоциты.
- Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток. Контролируемая острофазовая воспалительная реакция (паритет провоспалительных и антивоспалительных медиаторов).
- 3. Генерализация воспалительной реакции.
Некоторые медиаторы сепсиса
|
|
|
- Фактор некроза опухоли
- Интерлейкин-1
- Интерлейкин –2, -4, -6
-
- Фактор Хагемана
- Каскад комплемента
- Лейкотриены, тромбоксан
- Простагландины
- Брадикинин
- Серотонин
- Гистамин
- Фактор активации тромбоцитов
- Лизосомальные белки, свободные О2 радикалы
- Миокард- депрессирующий фактор
- Эндотелин – 1
- Фактор, расслабляющий эндотелий, Эндорфины
|
- Краевое стояние нейтрофилов
- Лихорадка, повышение адгезивности эндотелия, лейкоцитов и прокоагулянтной активности эндотелия
- Гипотензия, повышение капиллярной проницаемости, снижение сократимости миокарда, хемотаксис лейкоцитов
- Коагуляция, фибринолиз
- Хемотаксис и агрегация нейтрофилов, повышение капиллярной проницаемости
- Агрегация тромбоцитов, адгезия нейтрофилов, повышение капиллярной проницаемости, снижение сократимости миокарда
- Гипотензия, адгезия нейтрофилов к эндотелию, лихорадка, миалгии, протеолиз мышц
- Гипотензия, повышение капиллярной проницаемости
- Легочная гипертензия, повышение капиллярной проницаемости
- Гипотензия, повышение капиллярной проницаемости
- Гипотензия, повышение капиллярной проницаемости, аггрегация тромбоцитов
- Повреждения клеток, повышение капиллярной
- проницаемости
- Снижение сократимости миокарда
- Вазонстрикция (особенно в почках)
- Гипотензия
|
Типичная локализация септических метастазов
|
|
|
- Золотистый стафилококк
- Гемолитический стрептококк
- Пневмококк
- Энтерококк
- Сальмонеллы
- Менингококк
- Гонококки
- Haemophilus influenzae
- Бактероиды
- Листерии
|
- Кожа, мозг, почки, эндокард, легкие, кости, печень
- Кожа, суставы
- Мозговые оболочки, суставы, эндокард, брюшина
- Эндокард
- Кости, мягкие ткани, мозговые оболочки, перикард, суставы, артерии
- Мозговые оболочки, кожа, суставы, кости, эндокард, перикард, глаза
- Мозговые оболочки, кожа, суставы, эндокард
- Мозговые оболочки, легкие, плевра
- Легкие, плевра, печень, мозг
- Мозговые оболочки, плевра, брюшина, артерии, легкие, глаза
|
КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СЕПСИСА
|
|
|
|
|
- Нарушения ментального статуса
|
- Гипертермия (реже гипотермия)
|
|
|
|
- Повышение уровня лактата в плазме
|
|
|
|
- Неадекватная перфузия и функция органов
|
|
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЕПСИСА
(со стороны органов и систем)
- Система оргпнов дыхания:
- респираторный алкалоз
- гипервентиляция
- ослабление дыхательной мускулатуры
- респираторный дистресс-синдром взрослых
- диффузные инфильтраты в легких
- отек легких
|
- Сердечно-сосудистая система:
- в ранних стадиях-увеличение сердечного выброса
- снижение периферического сопртивления, вазодилятация
- повреждение
- эндотелия, падение сосудистого тонуса, снижение давления
- депрессия миокарда, уменьшение сердечного выброса
- вазоконстрикция, гипоперфузия органов
- рефрактерная гипотензия
|
- Гематологические показатели
- в ранних стадиях – нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы «влево»
- вакуолизация и токсическая зернистость нейтрофилов
- тромбоцитопения
- ДВС – синдром
- Эозинопения
- Снижение сывороточного железа
- Снижение гемоглобина
|
- Почки:
- гипоперфузия, повреждение почечных канальцев
- олигурия
- азотемия
|
- Печень:
- в ранних стадиях- умереннные нарушения функции
- повышение уровня билирубина и транаминаз
|
- Ментальный статус
- дезориентация
- сонливость
- спутанное сознание
- возбуждение или заторможенность
- кома
|
Частота выявления (в %) некоторых признаков при сепсисе.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Гипопротеинемия (общий белок менее 60 г/л)
|
|
- Лейкоцитоз более 12000/ мкл
|
|
|
|
- Сдвиг нейтрофильной формулы влево
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Принципы лечения хирургического сепсиса
- Полноценная хирургическая санация очага инфекции
- Адекватная антимикробная терапия
- Гемодинамическая поддержка
- Респираторная поддержка
- Нутритивная поддержка
- Кортикостероиды: «малые дозы»
- Иммунокоррекция
- Заместительная терапия острой почечной недостаточности
- Профилактика тромбоза глубоких вен
- Профилактика образования стресс-язв ЖКТ
Принципы хирургического лечение сепсиса
- Вскрытие, санация, эффективное дренирование гнойных полостей
- Удаление очагов инфицированного некроза (некрэктомия)
- Удаление внутренних источников бактериальной контаминации – инфицированных имплантов (искусств.клапаны сердца, сосудистых или суставных протезов), дренажей, катетеров
- Удаление или отведение потока содержимого полых органов при наличии их перфораций
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
- Возраст
- Тяжесть хронических заболеваний
- Тяжесть состояния в момент госпитализации
- Длительность стационарного лечения
- Наличие онкологического заболевания
- Нейтропения
