Презентация "Пневмония у детей"

Пневмонии у детей

• Лектор:
• профессор, д.м.н. Недельская С.Н.

План лекции

• Актуальность
• Этиология
• Патогенез
• Принципы диагностики
• Принципы лечения и профилактики
• Заключение

Пневмония -

• острое инфекционно-воспалительное заболевание легких,
• с наличием внутриальвеолярной экссудации

• Шифр по МКБ J12-J18

Классификация пневмоний

• По условиям возникновения
• Внебольничная (домашняя).
• Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) – развивается через 48 ч пребывания в стационаре или через 48 ч после выписки из стационара.
• Пневмония новорожденных (неонатальная):
• а) внутриутробная (врожденная) – развившиеся в первые 72 ч жизни ребенка
• б) приобретенная (постнатальная)
• Внебольничная Внутрибольничная
• Вентиляционная (у детей, находящихся на ИВЛ)
• а) ранняя – до 72 ч на ИВЛ
• б) поздняя – через 4 и более суток ИВЛ
• 5. Аспирационная
• 6. Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.

Классификация пневмоний

• По клинико-рентгенологическим данным:
• Очаговая 3. Крупозная(лобарная)
• Сегментарная 4. Интерстициальная
• Локализация:
• Односторонняя (право-, лево- )
• Двухсторонняя

• Течение:
• 1. Острое (до 6 недель)
• 2. Затяжное (более 6 нед – до 8 мес.)
• 3. Рецидивирующее

• Степень тяжести
• l ll lll lV V
• Дыхательная недостаточность
• I ст.
• II ст.
• III ст.

Классификация пневмоний

• Осложнения
• 1. Неосложненная
• 2. Осложненная

• ОБЩИМИ НАРУШЕНИЯМИ
• Токсико-септическое состояние
• ИТШ
• Кардиоваскулярный синдром
• ДВС-синдром
• Изменения со стороны ЦНС

• ЛЕГОЧНЫМ ПРОЦЕССОМ
• Деструкция
• Абсцесс
• Плеврит
• Пневмоторакс

• ВОСПАЛЕНИЕМ
• РАЗНЫХ ОРГАНОВ
• Синусит
• Отит
• Пиелонефрит
• Менингит
• остеомиелит

• Приказ МОЗ Украины от 04.01.12-8-1178 от 14.12.2009

Шкала тяжести пневмоний у детей

Степень тяжести	Количество баллов	Риск летальности	Оказание помощи
l	<50	0,1	Амбулаторно
l l	51-70	0,6	Амбулаторно
l l l	71- 90	2,8	Госпитализация
lV	91-130	8,2	Госпитализация
V	>130	29,2	Госпитализация

Индекс тяжести пневмоний у детей

Признаки	Баллы
Возраст		Тахикардия	+10
До 6 мес	+25	Лейкоцитоз	+10
6 мес-3 года	+15	Лейкопения	+20
3-15 лет	+10	Анемия	+10
Сопутствующая патология		Цианоз	+15
Врожден. пороки сердца	+30	рН <7,35	+30
Гипотрофия	+10	BUN (остаточный азот) >11 ммоль/л	+20
Патология почек	+10	Hct <30%	+10
Унодефицитное состояние	+10	Sa O2 < 90%	+20
Нарушение сознания		КВН(кардиоваскулярные нарушения)	+20
Одышка	+20	Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме	+15
Токсическая энцефалопатия	+30	ИТШ	+40
Боль в грудной клетке	+10	Деструкция	+50
Т. тела >39°С или <36°С	+15	Плевральный экссудат	+30

Анатомо-физиологические особенности детского организма, предрасполагающие к развитию пневмоний

• Трахея и крупные бронхи короткие и широкие - легко проникает инфекция
• Мелкие бронхи и бронхиолы узкие, легко спадаются и обтурируются
• Особенности ветвления бронхов - частое вовлечение в патологический процесс I,II,IX,X,VI сегментов обоих легких и IV, V сегментов левого легкого
• Недостаток эластических элементов и сурфактанта, склонность к развитию ателектазов и эмфиземы
• Недостаточный мукоцилиарный клиренс – затруднение удаления инородных частиц
• Недостаточный синтез интерферонов и иммуноглобулинов (Ig A) – неполноценность иммунного ответа
• Легочная паренхима полнокровна, хорошо васкуляризована, богата интерстицием, при рождении находится в сжатом состоянии

Схема сегментарного строения легких Факторы риска

• Недоношенность
• Тяжелая перинатальная патология: внутриутробная гипоксия, асфиксия, родовая травма
• Синдром циклической рвоты, срыгивания
• Искусственное вскармливание
• Рахит
• Анемия
• Гипотрофия
• Врожденные пороки сердца
• Муковисцидоз
• Пороки развития легких
• Хирургические вмешательства
• Наследственные иммунодефициты
• Гиповитаминозы
• Хронические очаги инфекции ЛОР-органов
• Курение

Этиология пневмоний у детей

Возраст	Возбудители
новорожденные	Стрептококки гр.В, Enterobacteriaceae(E.coli и др.)
1-3 мес	Вирусы, Enterobacteriaceae(E.coli и др.), H.influenzae, C.trachomatis, S.aureus
3 мес – 5 лет	Вирусы, S. pneumoniae, H.influenzae.
Более 5 лет	S. pneumoniae, M. pneumoniae, Ch.Pneumoniae Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae

Возбудители пневмоний у детей в зависимости от условий инфицирования

Внебольничная	Внутри-больничная	Перинатальная	При иммуно-дефицитах
Пневмококк Палочка инфлюэнцы Стафилококк Стрептококк Микоплазма Хламидия пневмонии Легионелла	Стафилококк Кишечная палочка Палочка инфлюэнцы Бронхамелла Протей Псевдомонас Серрации Микоплазма Энтеробактер Клебсиеллы Анаэробы	Хламидия трихомонас Пневмоцисты Уреаплазма Цитомегало-вирус Бронхамелла Стрептококк Бактероиды Листерии	Все бактерии и кокки Пневмоцисты Цитомегало-вирус Микобактерии Грибы

Основные фазы патогенеза

Фаза	Основные патогенетические процессы
1	Проникновение микроорганизмов и отечно-воспалительная обструкция ВДП
2	Процессы неспецифического воспаления
3	Активация процессов свободнорадикального окисления
4	Нарушение патофизиологических механизмов регуляции дыхания
5	Дыхательная недостаточность и нарушение недыхательных функций легких
6	Метаболические и функциональные нарушения органов и систем

Критерии диагностики: клиника

• Лихорадка (выше 38 oС)
• Токсикоз
• Одышка
• Дыхательная недостаточность
• Кашель
• Цианоз
• Физикальные симптомы – укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, разнокалиберные влажные хрипы, крепитация

Дыхательная недостаточность

• Состояние, при котором легкие не обеспечивают нормального газового состава крови, что приводит к снижению функциональных возможностей организма, в результате развивается гипоксемия и гиперкапния

Характеристика дыхательной недостаточности при пневмонии

СТЕ-ПЕНЬ	Клиническая характеристика	Внешнее дыхание	Газовый состав крови
1	Одышка при физнагрузке, цианоз периоральный при беспокойстве, П:Д=2,5:1, тахикардия, АД в норме	МОД увеличен, ЖЕЛ и ДО снижены	Изменен мало
2	Одышка в покое, постоянная, цианоз периоральный, лица и рук – постоянный. АД повышено. Тахикардия. П:Д=2-1,5:1	МОД увеличен, ЖЕЛ снижена более чем на 25-30%	Насыщение крови О2 70-85%, ацидоз
3	Одышка выраженная (ЧСС более 150% от нормы), генерализованный цианоз. АД снижено. П:Д варьирует	МОД, ЖЕЛ и ДО снижены более чем на 50%	Насыщение крови О2 ниже 70%, декомпенси-рованный ацидоз

Критерии диагностики

• Лабораторные исследования:
• - Лейкоцитоз, повышение СОЭ, нейтрофилез
• - Повышение C - РБ, серомукоидов
• Отсутствие гематологических сдвигов не позволяет исключить пневмонию !!!
• Рентгенологическое исследование – « Золотой стандарт» диагностики
• - гомогенные тени различной плотности и размеров
• - облаковидные тени, дессиминированные изменения(при интерстициальной пневмонии)
• - очагово-сливные, плотные с выбухающей границей( при деструкции)
• - прикорневые изменения(при вирусных пневмониях)
• - ателектазы (при затяжном течении)

Алгоритм клинической диагностики

• НАЧАЛО ОСМОТРА:
• Т более 38 oС более 3 дней
• или/и втяжения грудной
• клетки (без явлений
• бронхообструкции)

• Локальные системы:
• укорочение перкуторного
• звука и/или ослабленное или
• бронхиальное дыхание
• и/или локальные хрипы

• Асимметрия
• влажных хрипов

• Токсикоз,
• Лейкоцитоз
• выше
• 15*109/л

• Рентген или начало лечения

• Пневмонии при иммуннодефицитных состояниях

• Приобретенные внебольничные (типичные и атипичные)

• Госпитальные (нозокомиальные)

• Элементы деструктивной пневмонии

• Субтотальное затемнени,
• деструкция

• Буллезная пневмония

• Деструкция (томограмма)

• Mycoplasma pneumonia

• Legionella pneumonia

• Chlamydia pneumoniae

Дифференциальная диагностика

• ОРВИ
• Острый бронхит
• Бронхиолит
• Бронхиальная астма
• Аспирация инородного тела
• Хронические заболевания легких
• Туберкулез

Особенности течения у детей раннего возраста

• Зависит от пола (чаще мальчики), возраста (чем меньше ребенок, тем тяжелее протекает), преморбидного состояния, возбудителя
• Развивается на фоне ОРВИ, кори, коклюша
• Перкуторные изменения - минимальные, аускультативно – разнообразие дыхательных шумов
• У новорожденных за счет апноэ или брадипноэ ЧДД может быть повышена незначительно, гипертермии может не быть

Пневмококковая пневмония

• В возрасте 3-7 лет протекает как очаговая
• В возрасте старше 7 лет вызывает крупозную пневмонию
• Высокая лихорадка до 39-40 oС, «ржавая» мокрота, ДН.

Особенности пневмоний, вызванных стафилококком

• 70 % дети младшего возраста
• предшествуют стафилококковые инфекции (пиодермии, отиты, конъюнктивиты и пр.)
• Односторонний процесс – чаще справа, может быть двусторонним
• Выражена интоксикация
• Яркая перкуторная и аускультативная картина
• Быстро прогрессирует
• Легочные и внелегочные осложнения, абсцедирование, наличие булл
• Бактериемия 20 – 50 % случаев
• Прогноз серьёзный

Особенности пневмоний, вызванных стрептококком

• Стрептококковая инфекция (трахеит, регионарный лимфаденит, лимфангиит
• Очаговая, очагово-сливная пневмония
• Затяжное течение
• Гнойные осложнения(поражение плевры, абсцессы, остеомиелит и др)
• Бактериемия до 10 %
• Начало постепенное или острое
• Выражена интоксикация, лихорадка
• Физикальные данные от минимальных до мелкопузырчатых хрипов
• Выздоровление медленное – 1-2 месяца

Особенности пневмоний, вызванных гемофильной палочкой

• Вызываются в ассоциации с пневмококком или вирусом
• У детей с нарушениями иммунитета, возрастными кризовыми состояниями иммунной системы.
• Сопутствует эпиглотит, ларинготрахеит
• Постепенное начало
• Процесс чаще двусторонний
• Возможна деструкция межальвеолярных перегородок, фибропластическая пролиферация
• Кашель без мокроты
• Высокая лихорадка
• Лейкоцитоз, умеренно повышена СОЭ

Особенности пневмоний, вызванных хламидиями

• Chlamidia pneumoniae
• Часто фарингит, лихорадка, увеличение шейных лимфоузлов
• Через неделю хрипы в легких и укорочение звука
• Интерстициальные очаги инфильтрации на рентгенограмме
• Состояние не тяжелое
• Кровь не воспалительная
• Chlamidia trachomatis
• Источник – родовые пути матери
• Предшествует конъюнктивит
• Чаще между 3 – 19 неделями жизни
• Упорный кашель, температура без интоксикации, эозинофилия
• Значительные инфильтративные изменения на рентгенограмме

Показания к госпитализации

• Дети до 3 лет
• Осложненное течение заболевания
• Дыхательная недостаточность и нестабильная гемодинамика
• Дети с гипотрофией
• Дети с врожденными пороками сердца , трахеобронхиального дерева и легких
• Сопутствующие хронические заболевания
• Неблагоприятные социально-бытовые условия

Общие принципы терапии

• Постельный режим
• Проветривание помещения (доступ свежего воздуха), кислородотерапия (увлажненным кислородом)
• Дезинтоксикация – обильное питье,
• по показаниям – инфузионная терапия
• Антибиотикотерапия
• Патогенетическая терапия
• Симптоматическая терапия

2 ПРИНЦИПА ВЫБОРА АНТИБИОТИКА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ:

• 2 ПРИНЦИПА ВЫБОРА АНТИБИОТИКА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ:
• ЭМПИРИЧЕСКИЙ (ПРИБЛИЗИТЕЛЬНЫЙ) - НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКА ДО ИДЕНТИФИКАЦИИ МИКРООРГАНИЗМОВ, ВЫЗВАВШИХ ПНЕВМОНИЮ.
• ТЕРАПИЯ ОСНОВЫВАЕТСЯ НА ПРЕДПОЛОЖЕНИИИ ВОЗМОЖНОГО ПАТОГЕНА, ИСПОЛЬЗУЕТСЯ КАК СТАРТОВАЯ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ (ДОМАШНИХ) ПНЕВМОНИЯХ.
• ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ (ТОЧНЫЙ) –
• НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКА ПОСЛЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ ВОЗБУДИТЕЛЯ С ОПРЕДЕЛЕНИЕМ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К АНТИБИОТИКУ.

Этапный подход в антибиотикотерапии пневмоний!!!

• Препараты выбора:
• Пенициллины и полусинтетические пенициллины
• Цефалоспорины 1 и 2 поколений
• Макролиды
• Линкозамины
• Препараты резерва:
• Антистафилококковые и антисинегнойные пенициллины
• Парентеральные ЦФ 2 и 3 генераций
• Аминогликиозиды 2 и 3 генераций
• Рифампицин
• Фторхинолоны
• Препараты глубокого резерва:
• Карбапенемы
• Монобактамы
• Ванкомицин

В качестве стартовой терапии используют аминопенициллины и цефалоспарины. При тяжелых вариантах пневмонии – назначают их комбинацию с аминогликозидами Если в анамнезе аллергия к пенициллину – используют макролиды Дозирование антибиотиков

• Дозирование антибиотиков
• β-лактамные аминопенициллины:
• 10-20 мг/кг на один прием, с интервалом 8 часов
• суточная доза - 30-60 мг/кг/сут
• Цефалоспарины: 50-100 мг/кг/сут – суточна доза на 2 введения
• Макролиды:
• Кларитромицин 15 мг/кг/сут –суточная доза на 2 приема
• Аминогликозиды:
• Амикацин 15мг/кг/сут – суточная доза на 2 введения
• Нетилмицин 6-7,5 мг/кг/сут суточная доза на 2-3 введения
• Карбопенемы 30-60 мг/кг/сут – суточная доза на 3 введения
• При тяжелом течении используют парентеральное в/в введение антибиотиков с переходом на пероральный прием(per os)

Критерии эффективности антибиотикотерапии при пневмониях

• Оценка эффективности проводится при неосложненной форме пневмонии через 24-48 часов, при осложненной через 48-72 часа
• Критерии:
• Динамика общего состояния ребенка
• Динамика лихорадочной реакции
• Динамика частоты дыхания и пульса и их соотношения
• Динамика лабораторных и рентгенологических данных

Варианты эффективности антибиотикотерапии

• Полный эффект – снижение температуры менее 38 oС через 24-48ч неосложненной и через 72 ч при осложненной на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки
• Частичный – сохранение температуры выше 38 oС при снижении токсикоза, улучшение аппетита и отсутствие отрицательной рентгенологической картины
• Отсутствие эффекта – сохранение температуры выше 38 oС при ухудшении состояния и/или нарастании изменений в легких или плевральной полости

Прогноз

• При отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний – благоприятный
• При благоприятном течении заболевания пневмонический очаг рассасывается до конца 3-4 недели (при затяжном течении пневмонии с неполным рассасыванием возможно образование очага пневмосклероза и хронизации процесса)
• Выписка больного в детское учреждение – не ранее 2 недель от начала заболевания при стойкой клинической картине выздоровления, нормализации данных лабораторного и рентгенологического обследования
• Дети, перенесшие крупозную пневмонию, наблюдаются в амбулаторных условиях в кабинете восстановительного лечения в течение 3-х (дети в возрасте до 3-х лет) – 2-х месяцев (дети старше 3-х лет)
• Диспансерное наблюдение проводится в течение 8 месяцев – 1 года (включает осмотр участкового врача, проведение анализов крови в динамике)