Презентация "Геморрагический шок"


Подписи к слайдам:
Слайд 1

Геморрагический шок

термин «шок»

  • Шок - симптомокомплекс, в основе которого лежит неадекватная капиллярная перфузия со сниженной оксигенацией и нарушенным метаболизмом тканей и органов.
  • Шок гиповолемический - острая сердечно-сосудистая недостаточность, развившаяся в результате значительного дефицита ОЦК.

Классификация кровопотери (Брюсов А.Г., 1998)

  • По виду
  • травматическая
  • раневая, операционная
  • патологическая
  • заболевания, патологические процессы
  • искусственная
  • эксфузия, лечебные кровопускания
  • По скорости
  • острая
  • более 7% ОЦК за час
  • подострая
  • 5-7 % ОЦК за час
  • хроническая
  • менее 5% ОЦК за час
  • По объему
  • малая
  • 0,5-10% ОЦК (0,5 л)
  • средняя
  • 10-20% ОЦК (0,5-1,0 л)
  • большая
  • 21-40 ОЦК (1,0-2,0 л)
  • массивная
  • 41-70% ОЦК (2,0-3,5 л)
  • смертельная
  • свыше 70% ОЦК (более 3,5 л)
  • По степени гиповолемиии
  • легкая
  • дефицит ОЦК 10-20%, дефицит ГО менее 30%
  • умеренная
  • дефицит ОЦК 21-30%, дефицит ГО 30-45%, при длительной гиповолемии-шок
  • тяжелая
  • дефицит ОЦК 31-40%, дефицит ГО 46-60%, шок
  • крайне тяжелая
  • дефицит ОЦК свыше 40%, дефицит ГО свыше 60%, шок, терминальное состояние

Классификация кровотечений Американской Коллегии хирургов (1998)

  • Класс
  • Потеря ОЦК, %
  • Клиника
  • I
  • 15 или менее
  • Клинические симптомы отсутствуют или ортостатическая тахикардия (ЧСС увеличивается на 20 или более уд./мин.).
  • II
  • 20-25
  • Ортостатическая гипотензия (снижение АД на 15 или более мм рт. ст.). Диурез сохранен.
  • III
  • 30-40
  • Артериальная гипотензия в положении лежа на спине, олигурия (менее 400 мл/сутки).
  • IV
  • более 40
  • Нарушение сознания (до комы), коллапс (крайне низкое АД)

Патофизиология геморрагического шока

  • Сердечный
  • выброс ↓
  • ОЦК ↓↓↓
  • Венозный
  • возврат↓↓↓
  • ↓ Давление крови в капиллярах
  • ↓Осмотическое давление
  • Увеличение тока жидкости из интерстиция
  • в сосудистое русло (30 – 40 мл/ч)

Патофизиология геморрагического шока

  • Сердечный
  • выброс ↓
  • Активация
  • барорецепторов
  • и САС
  • Увеличение выброса
  • в кровь
  • катехоламинов
  • Стимуляция
  • α- и β-адренорецепторов
  • Тахикардия
  • Одышка
  • Бледность кожных покровов
  • Вазоконстрикция

Патофизиология геморрагического шока

  • Вазоконстрикция
  • Спазм сосудов почек
  • (олигурия)
  • Нарушение МКЦ
  • (мраморность кожи)
  • Нарушение кровоснабжения
  • органов брюшной полости
  • Некроз слизистой ЖКТ
  • Стрессорные язвы

Патофизиология геморрагического шока

  • Вазоконстрикция
  • Гипоксия тканей
  • Тканевой ацидоз
  • Повреждение клеточных мембран
  • Транслокация жидкости из кровяного русла в интерстиций
  • ↓ОЦК
  • Сладж-синдром
  • Синдром ДВС
  • Образование
  • микроэмболов

Патофизиология геморрагического шока

  • Вазоконстрикция
  • ↑ сопротивления сосудов
  • малого круга
  • ↑ капиллярной проницаемости
  • Нарушение образования
  • сурфактанта
  • Респираторный
  • дистресс-синдром

Патофизиология геморрагического шока

  • Нейро-эндокринные сдвиги
  • Активация САС (повышенный выброс adr и noradr).
  • Активация ГГАС (массивный выброс АКТГ, кортизола, альдостерона, АДГ) - увеличение осмотического давления плазмы крови, усиление реабсорбции Na+ и Н2О, уменьшение диуреза и увеличение объема внутрисосудистой жидкости.

Патофизиология геморрагического шока

  • Нарушения метаболизма
  • Глюкоза
  • пировиноградная
  • кислота
  • АТФ
  • молочная
  • кислота
  • Метаболический
  • ацидоз
  • анаэробный
  • гликолиз
  • Аминокислоты
  • свободные жирные
  • кислоты
  • Накопление
  • в тканях
  • нарушение функции
  • клеточных мембран

Патофизиология геморрагического шока

  • Гуморальные сдвиги
  • Ацидоз
  • и гипоксия
  • угнетение функции сердца,
  • повышение возбудимости кардиомиоцитов,
  • аритмии
  • высвобождением
  • вазоактивных
  • медиаторов
  • гистамин,
  • серотонина,
  • Pg, NO, TNF, IL
  • вазодиллятация,
  • увеличение проницаемости
  • сосудистой стенки,
  • выход жидкой части крови
  • в интерстициальное пространство,
  • снижение перфузионного давления.

Патофизиология геморрагического шока

  • 1 фаза – ишемическая аноксия (сокращения пре- и посткапиллярных сфинктеров)
  • 2 фаза – капиллярный стаз (расширение прекапиллярных сфинктеров при спазме посткапиллярных венул)
  • 3 фаза – паралич периферических сосудов (расширения пре- и посткапиллярных сфинктеров)
  • Изменения
  • эндотелия
  • капилляров
  • гипоксическое набухание клеток
  • адгезиея с полиморфноядерными лейкоцитами

Клиническая картина

  • 1 стадия - бледность слизистых и кожных покровов. психомоторным возбуждением, холодные конечности, незначительно повышенным или нормальным АД, учащенными ЧСС и ЧД, повышенным ЦВД, сохранение нормального диуреза.
  • 2 стадия - заторможенность, бледно - серая кожа, холодный липкий пот, жажда, одышка, снижение АД и ЦВД, тахикардия, гипотермия, олигурия.

Фаза декомпенсации шока

  • 3 стадия
  • адинамия, переходящая в кому;
  • бледность, землистый оттенк и мраморный рисунок кожи,
  • прогрессирующие ОДН, гипотензия, тахикардия,
  • анурия.

стадии шока

  • начальная стадия шока
  • состояние удовлетворительное,
  • АД повышено, нормальное или слегка снижено (до 85 мм рт. ст.).
  • стадия обратимого шока
  • состояние тяжелое.
  • АД ниже 80 мм рт. ст. ,
  • ЧСС 100-120 в мин, слабого наполнения и напряжения,
  • одышка,
  • жажда,
  • олигурия (менее 40 мл/час),
  • гипотермия

НЕОБРАТИМЫЙ ШОК

  • Нет эффекта от проводимой ИВЛ.
  • Нет эффекта от инотропной поддержки.
  • Нет улучшения сознания.
  • Основные причины необратимого шока:
  • Неадекватная инфузионная терапия.
  • Гипоксия.
  • Синдром ДВС.
  • Избыточное введение эритроцитарных сред.

Основные причины смерти

  • нарушение проходимости дыхательных путей,
  • массивные кровотечения (наружное или внутреннее),
  • травма легких.

Симптом «белого пятна» (тест наполняемости капилляров)

  • позволяет оценить капиллярную перфузию.
  • Нажатие на ноготь пальца, кожу лба, мочку уха.
  • В норме цвет восстанавливается через 2 сек., при положительной пробе - через 3 секунды и более.

Ориентировочное определение степени кровопотери в зависимости от локализации травмы

  • Характер травмы
  • Величина кровопотери (л)
  • Характер травмы
  • Величина кровопотери (л)
  • Тяжелая травма груди
  • 1,5-2,5
  • Перелом плеча/голени
  • 0,5-1,5
  • Тяжелая травма живота
  • До 2,0
  • Перелом костей предплечья
  • 0,2-0,5
  • Рана, размером с ладонь
  • 0,5
  • Перелом позвоночника
  • 0,5-1,5
  • Перелом таза
  • 3,0-5,0
  • Перелом ребра
  • 0,2-0,5
  • Перелом бедра
  • 1,0-2,5

Зависимость дефицита ОЦК от шокового индекса Альговера - Брубера (ЧСС/Систол. АД)

  • Индекс Альговера
  • Обьем кровопотери (л)
  • Дефицит ОЦК (%)
  • 0,8
  • 0,5
  • 10
  • 0,9-1,2
  • 1,0
  • 25
  • 1,3-1,5
  • 1,5
  • 30
  • 2,0
  • 2,0
  • 40

Центральное венозное давление (ЦВД)

  • ЦВД (см вод.ст.)
  • Дефицит ОЦК (%)
  • + 4,0
  • До 10
  • +2,0
  • До 20
  • 0
  • До 25
  • -2,0
  • До 30
  • -4,0
  • Более 40
  • В норме 6,0 -12,0 см водн. ст.
  • При дефиците ОЦК в 1 л ЦВД уменьшается на 7 см. водн.ст.

Определение объема кровопотери

  • Ht должн. - Ht факт.
  • Объем кровопотери (л)=ОЦК должн. * -----------------------------
  • Ht должн.
  • Hb должн. - Hb факт.
  • Объем кровопотери (л)=ОЦК должн. * -----------------------------
  • Hb должн.
  • ГО должн. - ГО факт.
  • Объем кровопотери (л)=ОЦК должн. * -----------------------------
  • ГО должн.

Кислородотерапия

  • Ингаляция О2 (маска, катетеры и пр.),
  • ИВЛ.

Инфузионная терапия

  • кристаллоиды и ГЭК по 500-1000 мл, (гемодилюция, нормализация ОЦК, микроциркуляции).
  • гиперосмолярная волюмокоррекция (7,5% NaCL 4 мл/кг)

Схема восполнения кровопотери (Lunsgaard-Hausen, 1992)

  • Объем кровопотери
  • Программа восполнения
  • До 500 мл
  • Кр =ОбКр х 3
  • До 1000 мл
  • Кр = 0,5 х ОКр х 3
  • Кол = 0,5 х ОбКр
  • Более 1500 мл
  • Кр + Кол + ЭМ
  • Более 2500 мл
  • Показатели свертываемости на 50% ниже нормы
  • Кр + Кол + ЭМ + СЗП
  • Более 6000 мл
  • Тромбоциты менее 50х109/л
  • Кр + Кол + ЭМ + СЗП + КТр

Фармакологические свойства изотонических электролитных растворов

  • Волемический эффект: через 15-20 мин в крови 25% от введенного объема.
  • Метаболические предшественники бикарбоната (ацетат).
  • Инфузионный антигипоксант (малат).
  • Полиэлектролитный (Na+, K+, Ca ++, Mg++, Cl-).

  • Электролитные растворы (изотонические)
  • Величина кровопотери в % ОЦК
  • Электролитные растворы
  • До 30
  • Изотонические электролитные растворы
  • Более 30
  • Изотонические полиионные электролитные растворы с метаболическими предшественниками бикарбоната (ВЕ=±3 ммоль/л)

Фармакологические свойства коллоидов

  • Волемический эффект (=>100%).
  • Гемодилюция (500мл/15 мин - -5% Ht).
  • Максимальная суточная доза (мл/кг).
  • Прямое отрицательное воздействие на первичный и вторичный гемостаз.
  • Синдром острого гиперонкотического повреждения почек (Декстраны, 10% ГЭК).

  • Состав и фармакологические свойства растворов желатины
  • Параметры
  • Растворы желатины
  • Частично гидролизированный пищевой желатин
  • Модифицированный (сукцинированный) жидкий желатин
  • Желатиноль
  • Гелофузин
  • Состав
  • Средний молек. вес, тыс.дальтон
  • 20
  • 30
  • Гемодинамическая эффективность
  • Волемический эффект, %
  • 60%
  • 100%
  • Продолжительность ВЭ, часы
  • 1-2
  • 3- 4
  • Макс. суточная доза, мл/кг
  • 30
  • 200
  • Побочные действия
  • Прямое отрицательное
  • воздействие на гемостаз
  • Не влияет
  • Не влияет

  • Состав и фармакологические свойства растворов ГЭК
  • Параметры
  • Растворы ГЭК (6%)
  • Стабизол
  • Гемохес
  • Венофундин
  • Состав
  • Средний молек. вес, тыс.дальтон
  • 450
  • 200
  • 130
  • Молярное замещение*
  • 0,7
  • 0,5
  • 0,42
  • C2:C6
  • 3,2:1
  • 6,5:1
  • 6:1
  • Гемодинамическая эффективность
  • Волемический эффект, %
  • 100%
  • 100%
  • 100%
  • Продолжительность ВЭ, часы
  • 6-8
  • 4
  • 4
  • Макс. суточная доза, мл/кг
  • 20
  • 33
  • 50
  • Побочные действия
  • Прямое отрицательное
  • воздействие на гемостаз
  • Заметно снижает
  • снижает
  • минимально
  • *-* среднее число гидроксиэтильных групп, приходящихся на глюкозную единицу

  • Распределение воды между пространствами
  • организма (через 15 минут)
  • Крове-
  • Заменители
  • (осмолярность
  • мосм/л)
  • Внеклеточное пространство
  • Внутри-клеточное пространство
  • Плазма
  • Интерстициаль
  • ная жидкость
  • Коллоиды
  • + 100%
  • -
  • -
  • Электролиты
  • + 25%
  • + 75%
  • -
  • Р-р глюкозы 5%
  • (277)
  • + 7%
  • + 28%
  • + 65%

Методика малообъёмной инфузии гипертонического раствора при тяжёлой гиповолемии

  • Общий объём – 4-6 мл/кг 7,5% р-ра NaCl;
  • В/в болюсно по 50 мл с интервалом 10-20 мин;
  • 4 мл/кг однократно в/в болюсно за 2 - 5 мин
  • Быстрое увеличение ОЦК и СВ
  • Увеличение постнагрузки и снижение ОПСС;
  • Повышение тканевой перфузии;
  • Улучшение МКЦ (высвобождение сосудорасширяющих субстанций эйкозаноидной природы)
  • Увеличение диуреза
  • Уменьшение бактериальной транслокации из ЖКТ.
  • Диуретический эффект

  • Эритроцитсодержащие среды
  • Эритроцитсодержащие среды
  • Нв,
  • г
  • Остаточное содержание в дозе
  • Лейкоцитов
  • Тромбоц.
  • Плазмы
  • Эритроциты (Эритроцитная масса)
  • >45
  • > 2,5х109
  • до 90%
  • > 70 мл
  • (>3,5г Б)
  • Эр с удаленным ЛТС
  • >43
  • < 1,2х109
  • < 20х109
  • Эритроцитная взвесь (ЭВ)
  • >45
  • > 2,5х109
  • до 90%
  • +
  • ЭВ с удаленным ЛТС
  • >43
  • < 1,2х109
  • < 20х109
  • +
  • Отмытые эритроциты
  • >40
  • < 5,0х108
  • +
  • Б < 0,5 г
  • (IgA < 0,2 мг)
  • Эритроциты, обедненные лейкоцитами
  • >40
  • < 1,0х106
  • < 15%
  • +
  • Криоконсервированные эритроциты
  • >36
  • < 0,1х109
  • +
  • +
  • Аппаратная реинфузия аутоэритроцитов
  • +
  • +
  • +

  • Эритроцитсодержащие среды
  • Величина кровопотери в % ОЦК
  • Эритроцитсодержащие среды
  • Более 30
  • Ht <25%
  • Hb <70г/л
  • 1.Эритроциты, обедненные лейкоцитами (< 1,0х106)
  • Эритроцитная взвесь
  • Эритроцитная масса
  • Аппаратная реинфузия аутоэритроцитов+лейкофильтрация
  • 2. Срок хранения, сутки / срок годности, сутки : ≤3 /21, ≤5 /35, ≤7 /42
  • (50% кислородтранспортной функции эритроцитов)
  • 3. Из расчета 1 доза =+10г/л Нв или + 3-4%Ht
  • 4.Трансфузии через микроагрегатные фильтры (30-40 мкм) = профилактики РДС

СЗП. Показания к применению:

  • острый синдром ДВС, осложняющий течение гемолитического шока
  • синдром массивных трансфузий,
  • острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК.

Тромбоцитный концентрат, показания к применению

  • При снижении уровня тромбоцитов до 20 * 109/л
  • Клиника тромбоцитопенического геморрагического синдрома
  • спонтанная кровоточивость на слизистых полости рта и носа.
  • при появлении мелкоточечных геморрагий на верхней половине туловища, кровоизлияний в конъюнктиву и на глазном дне,
  • локальных кровотечений (ЖКТ, матка, почки, мочевой пузырь)

Коррекция метаболического ацидоза

  • восстановлением ОЦК и микроциркуляции;
  • нормализацией легочной вентиляции и газообмена;
  • введением ощелачивающих растворов.

нормализация микроциркуляции

  • устранение централизации кровообращения - ганглиоблокаторы и α-адренолититики (дроперидол, нитраты, никотинамид),
  • устранение агрегации форменных элементов и образовавшихся тромбов (декстраны 40),
  • уменьшение вязкости крови (гиперосмолярные растворы (3,78% натрия хлорида, 20% глюкозы, реополиглюкин, антикоагулянты и антиагреганты).

глюкокортикоиды

  • целесообразны, если длительная инфузионная терапия не приводит к улучшению состояния больного. Суточная доза 1000-1500 мг гидрокортизона (30 мг/кг преднизолона)

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!