Презентация "Геморрагический шок"

Геморрагический шок термин «шок»

• Шок - симптомокомплекс, в основе которого лежит неадекватная капиллярная перфузия со сниженной оксигенацией и нарушенным метаболизмом тканей и органов.
• Шок гиповолемический - острая сердечно-сосудистая недостаточность, развившаяся в результате значительного дефицита ОЦК.

Классификация кровопотери (Брюсов А.Г., 1998)

По виду	травматическая	раневая, операционная
	патологическая	заболевания, патологические процессы
	искусственная	эксфузия, лечебные кровопускания
По скорости	острая	более 7% ОЦК за час
	подострая	5-7 % ОЦК за час
	хроническая	менее 5% ОЦК за час
По объему	малая	0,5-10% ОЦК (0,5 л)
	средняя	10-20% ОЦК (0,5-1,0 л)
	большая	21-40 ОЦК (1,0-2,0 л)
	массивная	41-70% ОЦК (2,0-3,5 л)
	смертельная	свыше 70% ОЦК (более 3,5 л)
По степени гиповолемиии	легкая	дефицит ОЦК 10-20%, дефицит ГО менее 30%
	умеренная	дефицит ОЦК 21-30%, дефицит ГО 30-45%, при длительной гиповолемии-шок
	тяжелая	дефицит ОЦК 31-40%, дефицит ГО 46-60%, шок
	крайне тяжелая	дефицит ОЦК свыше 40%, дефицит ГО свыше 60%, шок, терминальное состояние

Классификация кровотечений Американской Коллегии хирургов (1998)

Класс	Потеря ОЦК, %	Клиника
I	15 или менее	Клинические симптомы отсутствуют или ортостатическая тахикардия (ЧСС увеличивается на 20 или более уд./мин.).
II	20-25	Ортостатическая гипотензия (снижение АД на 15 или более мм рт. ст.). Диурез сохранен.
III	30-40	Артериальная гипотензия в положении лежа на спине, олигурия (менее 400 мл/сутки).
IV	более 40	Нарушение сознания (до комы), коллапс (крайне низкое АД)

Патофизиология геморрагического шока

• Сердечный
• выброс ↓ ↓ ↓

• ОЦК ↓↓↓

• Венозный
• возврат↓↓↓

• ↓ Давление крови в капиллярах
• ↓Осмотическое давление

• Увеличение тока жидкости из интерстиция
• в сосудистое русло (30 – 40 мл/ч)

Патофизиология геморрагического шока

• Сердечный
• выброс ↓

• Активация
• барорецепторов
• и САС

• Увеличение выброса
• в кровь
• катехоламинов

• Стимуляция
• α- и β-адренорецепторов

• Тахикардия
• Одышка
• Бледность кожных покровов

• Вазоконстрикция

Патофизиология геморрагического шока

• Вазоконстрикция

• Спазм сосудов почек
• (олигурия)

• Нарушение МКЦ
• (мраморность кожи)

• Нарушение кровоснабжения
• органов брюшной полости

• Некроз слизистой ЖКТ

• Стрессорные язвы

Патофизиология геморрагического шока

• Вазоконстрикция

• Гипоксия тканей

• Тканевой ацидоз

• Повреждение клеточных мембран

• Транслокация жидкости из кровяного русла в интерстиций

• ↓ОЦК

• Сладж-синдром

• Синдром ДВС

• Образование
• микроэмболов

Патофизиология геморрагического шока

• Вазоконстрикция

• ↑ сопротивления сосудов
• малого круга

• ↑ капиллярной проницаемости

• Нарушение образования
• сурфактанта

• Респираторный
• дистресс-синдром

Патофизиология геморрагического шока

• Нейро-эндокринные сдвиги
• Активация САС (повышенный выброс adr и noradr).
• Активация ГГАС (массивный выброс АКТГ, кортизола, альдостерона, АДГ) - увеличение осмотического давления плазмы крови, усиление реабсорбции Na+ и Н2О, уменьшение диуреза и увеличение объема внутрисосудистой жидкости.

Патофизиология геморрагического шока

• Нарушения метаболизма

• Глюкоза

• пировиноградная
• кислота

• АТФ

• молочная
• кислота

• Метаболический
• ацидоз

• анаэробный
• гликолиз

• Аминокислоты
• свободные жирные
• кислоты

• Накопление
• в тканях

• нарушение функции
• клеточных мембран

Патофизиология геморрагического шока

• Гуморальные сдвиги

• Ацидоз
• и гипоксия

• угнетение функции сердца,
• повышение возбудимости кардиомиоцитов,
• аритмии

• высвобождением
• вазоактивных
• медиаторов

• гистамин,
• серотонина,
• Pg, NO, TNF, IL

• вазодиллятация,
• увеличение проницаемости
• сосудистой стенки,
• выход жидкой части крови
• в интерстициальное пространство,
• снижение перфузионного давления.

Патофизиология геморрагического шока

• 1 фаза – ишемическая аноксия (сокращения пре- и посткапиллярных сфинктеров)
• 2 фаза – капиллярный стаз (расширение прекапиллярных сфинктеров при спазме посткапиллярных венул)
• 3 фаза – паралич периферических сосудов (расширения пре- и посткапиллярных сфинктеров)

• Изменения
• эндотелия
• капилляров

• гипоксическое набухание клеток

• адгезиея с полиморфноядерными лейкоцитами

Клиническая картина

• 1 стадия - бледность слизистых и кожных покровов. психомоторным возбуждением, холодные конечности, незначительно повышенным или нормальным АД, учащенными ЧСС и ЧД, повышенным ЦВД, сохранение нормального диуреза.
• 2 стадия - заторможенность, бледно - серая кожа, холодный липкий пот, жажда, одышка, снижение АД и ЦВД, тахикардия, гипотермия, олигурия.

Фаза декомпенсации шока

• 3 стадия
• адинамия, переходящая в кому;
• бледность, землистый оттенк и мраморный рисунок кожи,
• прогрессирующие ОДН, гипотензия, тахикардия,
• анурия.

стадии шока

• начальная стадия шока
• состояние удовлетворительное,
• АД повышено, нормальное или слегка снижено (до 85 мм рт. ст.).

• стадия обратимого шока
• состояние тяжелое.
• АД ниже 80 мм рт. ст. ,
• ЧСС 100-120 в мин, слабого наполнения и напряжения,
• одышка,
• жажда,
• олигурия (менее 40 мл/час),
• гипотермия

НЕОБРАТИМЫЙ ШОК

• Нет эффекта от проводимой ИВЛ.
• Нет эффекта от инотропной поддержки.
• Нет улучшения сознания.
• Основные причины необратимого шока:
• Неадекватная инфузионная терапия.
• Гипоксия.
• Синдром ДВС.
• Избыточное введение эритроцитарных сред.

Основные причины смерти

• нарушение проходимости дыхательных путей,
• массивные кровотечения (наружное или внутреннее),
• травма легких.

Симптом «белого пятна» (тест наполняемости капилляров)

• позволяет оценить капиллярную перфузию.
• Нажатие на ноготь пальца, кожу лба, мочку уха.
• В норме цвет восстанавливается через 2 сек., при положительной пробе - через 3 секунды и более.

Ориентировочное определение степени кровопотери в зависимости от локализации травмы

Характер травмы	Величина кровопотери (л)	Характер травмы	Величина кровопотери (л)
Тяжелая травма груди	1,5-2,5	Перелом плеча/голени	0,5-1,5
Тяжелая травма живота	До 2,0	Перелом костей предплечья	0,2-0,5
Рана, размером с ладонь	0,5	Перелом позвоночника	0,5-1,5
Перелом таза	3,0-5,0	Перелом ребра	0,2-0,5
Перелом бедра	1,0-2,5

Зависимость дефицита ОЦК от шокового индекса Альговера - Брубера (ЧСС/Систол. АД)

Индекс Альговера	Обьем кровопотери (л)	Дефицит ОЦК (%)
0,8	0,5	10
0,9-1,2	1,0	25
1,3-1,5	1,5	30
2,0	2,0	40

Центральное венозное давление (ЦВД)

ЦВД (см вод.ст.)	Дефицит ОЦК (%)
+ 4,0	До 10
+2,0	До 20
0	До 25
-2,0	До 30
-4,0	Более 40

• В норме 6,0 -12,0 см водн. ст.
• При дефиците ОЦК в 1 л ЦВД уменьшается на 7 см. водн.ст.

Определение объема кровопотери

• Ht должн. - Ht факт.
• Объем кровопотери (л)=ОЦК должн. * -----------------------------
• Ht должн.
• Hb должн. - Hb факт.
• Объем кровопотери (л)=ОЦК должн. * -----------------------------
• Hb должн.
• ГО должн. - ГО факт.
• Объем кровопотери (л)=ОЦК должн. * -----------------------------
• ГО должн.

Кислородотерапия

• Ингаляция О2 (маска, катетеры и пр.),
• ИВЛ.

Инфузионная терапия

• кристаллоиды и ГЭК по 500-1000 мл, (гемодилюция, нормализация ОЦК, микроциркуляции).
• гиперосмолярная волюмокоррекция (7,5% NaCL 4 мл/кг)

Схема восполнения кровопотери (Lunsgaard-Hausen, 1992)

Объем кровопотери	Программа восполнения
До 500 мл	Кр =ОбКр х 3
До 1000 мл	Кр = 0,5 х ОКр х 3 Кол = 0,5 х ОбКр
Более 1500 мл	Кр + Кол + ЭМ
Более 2500 мл Показатели свертываемости на 50% ниже нормы	Кр + Кол + ЭМ + СЗП
Более 6000 мл Тромбоциты менее 50х109/л	Кр + Кол + ЭМ + СЗП + КТр

Фармакологические свойства изотонических электролитных растворов

• Волемический эффект: через 15-20 мин в крови 25% от введенного объема.
• Метаболические предшественники бикарбоната (ацетат).
• Инфузионный антигипоксант (малат).
• Полиэлектролитный (Na+, K+, Ca ++, Mg++, Cl-).

• Электролитные растворы (изотонические)

Величина кровопотери в % ОЦК	Электролитные растворы
До 30	Изотонические электролитные растворы
Более 30	Изотонические полиионные электролитные растворы с метаболическими предшественниками бикарбоната (ВЕ=±3 ммоль/л)

Фармакологические свойства коллоидов

• Волемический эффект (=>100%).
• Гемодилюция (500мл/15 мин - -5% Ht).
• Максимальная суточная доза (мл/кг).
• Прямое отрицательное воздействие на первичный и вторичный гемостаз.
• Синдром острого гиперонкотического повреждения почек (Декстраны, 10% ГЭК).

• Состав и фармакологические свойства растворов желатины

Параметры	Растворы желатины
	Частично гидролизированный пищевой желатин	Модифицированный (сукцинированный) жидкий желатин
	Желатиноль	Гелофузин
Состав
Средний молек. вес, тыс.дальтон	20	30
Гемодинамическая эффективность
Волемический эффект, %	60%	100%
Продолжительность ВЭ, часы	1-2	3- 4
Макс. суточная доза, мл/кг	30	200
Побочные действия
Прямое отрицательное воздействие на гемостаз	Не влияет	Не влияет

• Состав и фармакологические свойства растворов ГЭК

Параметры	Растворы ГЭК (6%)
	Стабизол	Гемохес	Венофундин
Состав
Средний молек. вес, тыс.дальтон	450	200	130
Молярное замещение*	0,7	0,5	0,42
C2:C6	3,2:1	6,5:1	6:1
Гемодинамическая эффективность
Волемический эффект, %	100%	100%	100%
Продолжительность ВЭ, часы	6-8	4	4
Макс. суточная доза, мл/кг	20	33	50
Побочные действия
Прямое отрицательное воздействие на гемостаз	Заметно снижает	снижает	минимально

• *-* среднее число гидроксиэтильных групп, приходящихся на глюкозную единицу

• Распределение воды между пространствами
• организма (через 15 минут)

• Крове-
• Заменители
• (осмолярность
• мосм/л)

• Внеклеточное пространство

• Внутри-клеточное пространство

• Плазма

• Интерстициаль
• ная жидкость

• Коллоиды

• + 100%

• -

• -

• Электролиты

• + 25%

• + 75%

• -

• Р-р глюкозы 5%
• (277)

• + 7%

• + 28%

• + 65%

Методика малообъёмной инфузии гипертонического раствора при тяжёлой гиповолемии

• Общий объём – 4-6 мл/кг 7,5% р-ра NaCl;
• В/в болюсно по 50 мл с интервалом 10-20 мин;

• 4 мл/кг однократно в/в болюсно за 2 - 5 мин

• Быстрое увеличение ОЦК и СВ
• Увеличение постнагрузки и снижение ОПСС;
• Повышение тканевой перфузии;
• Улучшение МКЦ (высвобождение сосудорасширяющих субстанций эйкозаноидной природы)
• Увеличение диуреза
• Уменьшение бактериальной транслокации из ЖКТ.
• Диуретический эффект

• Эритроцитсодержащие среды

Эритроцитсодержащие среды	Нв, г	Остаточное содержание в дозе
		Лейкоцитов	Тромбоц.	Плазмы
Эритроциты (Эритроцитная масса)	>45	> 2,5х109	до 90%	> 70 мл (>3,5г Б)
Эр с удаленным ЛТС	>43	< 1,2х109	< 20х109
Эритроцитная взвесь (ЭВ)	>45	> 2,5х109	до 90%	+
ЭВ с удаленным ЛТС	>43	< 1,2х109	< 20х109	+
Отмытые эритроциты	>40	< 5,0х108	+	Б < 0,5 г (IgA < 0,2 мг)
Эритроциты, обедненные лейкоцитами	>40	< 1,0х106	< 15%	+
Криоконсервированные эритроциты	>36	< 0,1х109	+	+
Аппаратная реинфузия аутоэритроцитов		+	+	+

• Эритроцитсодержащие среды

Величина кровопотери в % ОЦК	Эритроцитсодержащие среды
Более 30 Ht <25% Hb <70г/л	1.Эритроциты, обедненные лейкоцитами (< 1,0х106) Эритроцитная взвесь Эритроцитная масса Аппаратная реинфузия аутоэритроцитов+лейкофильтрация
	2. Срок хранения, сутки / срок годности, сутки : ≤3 /21, ≤5 /35, ≤7 /42 (50% кислородтранспортной функции эритроцитов)
	3. Из расчета 1 доза =+10г/л Нв или + 3-4%Ht
	4.Трансфузии через микроагрегатные фильтры (30-40 мкм) = профилактики РДС

СЗП. Показания к применению:

• острый синдром ДВС, осложняющий течение гемолитического шока
• синдром массивных трансфузий,
• острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК.

Тромбоцитный концентрат, показания к применению

• При снижении уровня тромбоцитов до 20 * 109/л
• Клиника тромбоцитопенического геморрагического синдрома
• спонтанная кровоточивость на слизистых полости рта и носа.
• при появлении мелкоточечных геморрагий на верхней половине туловища, кровоизлияний в конъюнктиву и на глазном дне,
• локальных кровотечений (ЖКТ, матка, почки, мочевой пузырь)

Коррекция метаболического ацидоза

• восстановлением ОЦК и микроциркуляции;
• нормализацией легочной вентиляции и газообмена;
• введением ощелачивающих растворов.

нормализация микроциркуляции

• устранение централизации кровообращения - ганглиоблокаторы и α-адренолититики (дроперидол, нитраты, никотинамид),
• устранение агрегации форменных элементов и образовавшихся тромбов (декстраны 40),
• уменьшение вязкости крови (гиперосмолярные растворы (3,78% натрия хлорида, 20% глюкозы, реополиглюкин, антикоагулянты и антиагреганты).

глюкокортикоиды

• целесообразны, если длительная инфузионная терапия не приводит к улучшению состояния больного. Суточная доза 1000-1500 мг гидрокортизона (30 мг/кг преднизолона)

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!